
Рис. 1. Остаточные волокна на поверхности сетчатки в макулярной области после индукции ЗОСТ (интраоперационная фотография глазного дна)

Рис. 2. Данные OCT, сквозной макулярный разрыв
Павловский О.А. сделал сообщение о закрытии больших макулярных разрывов без удаления внутренней пограничной мембраны. Им были изучены результаты хирургического лечения 30 пациентов (30 глаз) с МР более 400 мкм на базе глазной клиники «Офтальма», г. Владимир. Всем пациентам была произведена трёхпортовая 25G витрэктомия по стандартной методике на аппарате CONSTELLATION фирмы Alcon (США). В 1-й группе у 15 пациентов (15 глаз) было выполнено закрытие макулярного разрыва с использованием макулорексиса и механического сближения краёв разрыва. Во второй группе у 15 пациентов (15 глаз) после контрастирования ВПМ трепановым синим 0,05% наносили на нее насечки. Затем край ВПМ приподнимали пинцетом и отделяли от других слоёв сетчатки так, что он свободно располагался около разрыва, после чего проводили послабляющие пикообразные насечки до 200 мкм. В данной группе смыкание МР механическим путём и удаление ВПМ не проводили. Тампонировали витреальную полость во всех группах газовоздушной смесью.
В послеоперационном периоде по данным ОКТ автором было выявлено, что в 1-й группе анатомическое закрытие разрыва произошло у 11 (73%) пациентов, во 2-й группе – у 14 (93%) пациентов. При этом наиболее информативным оказался анализ послойного закрытия МР. Так, у пациентов 1-й группы частичное закрытие МР было в 62% случаев, во 2-й группе – в 12%. Соответственно, полное закрытие в 1-й группе было в 38%, во 2-й группе – в 88% случаев. С целью определения основной причины низких функциональных результатов во 2-й группе автором проведено исследование корреляций между параметрами остроты зрения и степенью послеоперационного рубцевания МР. Выявлено, что среди пациентов с полным закрытием МР в 1-й группе рубцевание фовеолярного сегмента составило 42% случаев, во 2-й группе такого не было (рис. 2, 3).
В результате докладчик пришел к выводу, что предложенная методика является менее травматичной, чем стандартная. При проведении насечек на ВПМ отсутствует необходимость механического сближения краёв МР, что снижает риск повреждения слоёв сетчатки. Кроме того, разработанная методика способствует получению более высоких функциональных результатов в сравнении со стандартной методикой.
Группа авторов из Санкт-Петербурга (Куликов А.Н., Сосновский С.В., Иванова К.С., Николаенко Е.Н. Мальцев Д.С.) рассказали о комбинированной технике витреоретинальной хирургии по поводу осложнённой ямки диска зрительного нерва на примере клинического случая. Пациентка П. с диагнозом: перипапиллярный ретиношизис, макулярная отслойка нейроэпителия сетчатки (ОНЭС) 1220 мкм. В течение двух недель получала лечение в виде двух инъекций бетаметазона (Дипроспан) в субтеноновое пространство. После 2-й инъекции, по данным авторов, отмечалась положительная динамика в виде повышения остроты зрения до 0,5 с коррекцией и, по данным ОКТ, уменьшения ОНЭС до 530 мкм. Однако через неделю после второй инъекции и выполнения ЛКС по краю ОНЭС и по краю ДЗН с височной стороны была отмечена отрицательная динамика в виде увеличения ОНЭС до 926 мкм и снижения остроты зрания. Далее в течение месяца выполнены три субтеноновые инъекции бетаметазона. Перед последней инъекцией острота зрения с коррекцией составляла 0,5; ОНЭС сохранялась – 946 мкм по ОКТ.
После выполненного лечения пациентка поступила в клинику офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для хирургического лечения с жалобами на ухудшение остроты зрения левого глаза. На глазном дне выявлены изменения ДЗН - с височной стороны определялась ямка размером 0,3 ДД, Э/Д=3/10. Перипапиллярно – перераспределение пигмента. В макулярной зоне отслойка нейроэпителия: сверху – «с захватом» сосудистой аркады. В центре макулярной зоны кольцевидная атрофия пигментного эпителия. По краю отслойки нейроэпителия сетчатки окрепшие хориоретинальные рубцы после ЛКС.
Было выполнено следующее лечение. 1-я операция включала витрэктомию с контрастированием стекловидного тела триамциналоном и удалением задних кортикальных слоев; прокрашивание ВПМ трипановым синим; формирование лоскута ВПМ основанием к ДЗН; заполнение ЯДЗН обогащённой тромбоцитами аутоплазмой; покрытие ДЗН инвертированным лоскутом ВПМ; частичная тампонада стекловидной камеры глаза ПФОС.
Однако несоблюдение пациенткой рекомендованного режима и неполная тампонада ПФОС привели к смещению лоскута ВПМ.
2-я операция (через 8 дней) состояла в удалении ПФОС; повторном прокрашивании ВПМ трипановым синим; введение дистального края лоскута ВПМ непосредственно в ЯДЗН; заполнение ЯДЗН обогащённой тромбоцитами аутоплазмой; покрытие ДЗН проксимальным краем инвертированного лоскута ВПМ; воздушная тампонада с заменой на силиконовое масло. Через 3 месяца пациентке было произведено удаление силиконового масла. Авторы отметили, что реализованный ими комбинированный подход в хирургическом лечении случая осложнённой ЯДЗН позволил достичь хорошего анатомического результата и сохранить остроту зрения 0,5. Однако докладчик обратил внимание на дискутабельность данного подхода ввиду травматичности. В данном случае, считает автор, он был аргументирован отсутствием однозначных представлений о патогенезе осложнённой ЯДЗН; недостаточной эффективностью ранее выполненного лечения и первой операции, высокой остротой зрения при её отрицательной динамике; молодым возрастом и категорией пациентки – военнослужащая МО РФ.
Большой интерес вызвал доклад от группы авторов Байбородов Я.В., Измайлов А.С. о патогенезе макулопатии, вызванной ямкой диска зрительного нерва, и её хирургическом лечении. Авторы рассказали о перспективности лечения вызванной ямкой ДЗН отслойки нейроэпителия с помощью локальной витрэктомии в центре с удалением задних кортикальных слоев (КС) и ВПМ. Операция заключалась в выполнении трёхпортового доступа к полости стекловидного тела с использованием разового набора инструментов калибра 25G. Для освещения витреальной полости использовался жёлто-зелёный ртутный свет. Вторым этапом хирургом выполнялась локальная задняя витрэктомия, отделение и удаление задних КС после предварительного контрастирования кеналогом. ВПМ предварительно окрашивалась введением в полость глаза трипанового синего красителя в концентрации 0,075%. Следующим этапом выполнялся дозированный пилинг ВПМ под встроенным в операционный микроскоп интраоперационным ОКТ-контролем. В заключение производилась тампонада воздухом и рекомендовалось положение лицом вниз на 1 день. В результате проведенных исследований, разработки методики хирургического лечения и анализа литературных данных авторы пришли к выводу, что причиной развития отслойки нейроэпителия при ямке ДЗН, вероятнее всего, является повышение внутричерепного давления различной этиологии, которая определяется с помощью КТ головного мозга. Кроме того, ими впервые был установлен патогенез данного заболевания: наличие в ямке клапанно-диафрагмальной пластинки, часто прикрытой соединительной тканью, которая является редуцированным тяжем, при усилении тракции стекловидного тела может повреждаться (диафрагма рвётся), с образованием клапана. При этом жидкость идёт в стекловидное тело и ОНЭ не развивается. Если ямка расположена на краю ДЗН, ток жидкости идёт под нейроэпителий, в результате чего образуется отслойка сетчатки.
Локальное же удаление ВПМ, по мнению докладчика, достаточно для достижения положительного анатомо-функционального результата. При этом не требуется никаких других воздействий типа блокировки непосредственно ямки ДЗН каким-либо материалом, ретинопунктуры, дренажа СРЖ, газовой или силиконовой тампонады и эндолазеркоагуляции. Методика способствует гиперфильтрации жидкости сквозь сетчатку, что нивелирует градиент между внутричерепным и субретинальным давлением, обусловливая полное прилегание нейроэпителия.