Инновации в реанимации глаз. Сателлитный симпозиум компании «Senju»

    С 24 по 26 сентября 2025 в Москве проходил XVIII Российский общенациональный офтальмологический форум. На сателлитном симпозиуме компании Senju «Инновации в реанимации глаз» состоялась презентация нового на отечественном фармацевтическом рынке уникального стероида для лечения заболеваний глаз, который уже доступен в аптечной сети.

    Д.м.н., профессор, заведующий кафед­рой офтальмологии с клиникой им. Ю.С. Астахова ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Астахов Сергей Юрьевич представил сообщение на тему «Дифлупреднат — долгожданный уникальный стероид в офтальмологии: новости вам понравятся».

    Спикер напомнил, что основными принципами лечения воспаления являются определение природы воспалительного процесса и целесообразности применения антибактериальной терапии, нахождение оптимального соотношения между достаточным противовоспалительным эффектом препаратов и минимальным количеством ятрогенных осложнений, комбинирование местного лечения стероидными с нестероидными противовоспалительными препаратами.

    Патогенез воспаления представляет собой сложный биохимический процесс (рис. 1). Стероидные противовоспалительные средства действуют в самом начале этого пути, блокируя активность фосфолипазы А2. На уровне циклооксигеназы действуют препараты группы НПВС.

    Роль простагландинов при воспалении в тканях глаза хорошо известна. Эта группа веществ вызывает повышение сосудистой проницаемости, расширение кровеносных сосудов, нарушение гематоофтальмического барьера, что клинически проявляется в виде отека, гиперемии, повышения значений опалесценции и развитием кистозного макулярного отека.

    История развития противовоспалительной терапии в офтальмологии началась в 1955 г., когда был открыт и одобрен преднизолон (синтетический аналог гидрокортизона) для медицинского применения в виде глазных капель. В 1957 г. был впервые синтезирован дексаметазон, а его применение в офтальмологии в виде глазных капель началось в 1958 г. С конца 1990- начала 2000 гг. в мировую практику вошел фторметолон. Дифлупреднат был разработан в 1970 г. во Франции, лицензирован в 1977 г. как дерматологический препарат. Позднее компания Senju переработала данный продукт и выпустила новую форму лекарства для лечения пациентов с заболеваниями глаз. В 2008 г. глазные капли с действующим веществом дифлупреднат (Durezol) впервые одобрены FDA для лечения воспаления и боли, связанных с офтальмологическими операциями, а с 2012 г. – для лечения эндогенного переднего увеита (рис. 2).

    Препарат обладает более высокой активностью по сравнению с другими офтальмологическим стероидными растворами, оптимальным профилем безопасности и способен уменьшать интенсивность послеоперационной боли. Сродство связывания активного метаболита Дипреда с ГК-рецепторами в 56 раз сильнее, чем у преднизолона. Его противовоспалительная активность в 4 раза превосходит дексаметазон in vitro и в 2.5 раза in vivo. Препарат выпускается в оригинальной форме – термодинамически стабильная липидная эмульсия не содержит бензалкония хлорида, а в качестве консерванта имеет в своем составе сорбиновую кислоту, при 2-4-х кратном применении обеспечивает гибкую схему лечения (рис. 3).

    Индийские исследования (N. Chaudhary et al., 2015) по изучению сравнительной эффективности дексаметазона 0,1% (6 раз в день) и дифлупредната (4 раза в день) для лечения пациентов после факоэмульсификации катаракты показали, что оба препарата обладают одинаковой эффективностью в борьбе с послеоперационным воспалением, при этом дифлупреднат действует несколько быстрее.

    В другом исследовании (Abhilash B. Et al., 2021) изучали влияние препарата на ВГД: через месяц увеличение среднего уровня давления на фоне применения дифлупредната было на 0,16 мм ртутного столба ниже по сравнению с применением дексаметазона. Серьезных нежелательных эффектов ни в одной из групп, включающей по 100 человек в каждой, зарегистрировано не было.

    Еще одним важным моментом является профилактика макулярного отёка в послеоперационном периоде. Исследования по данному вопросу проводились в 12 центрах стран Евросоюза. Первая группа получала НПВС бромфенак, вторая группа получала дексаметазон, и третья группа получала комбинированную терапию бромфенака с дексаметазоном. Лучшую профилактику развития кистозного макулярного отёка в послеоперационном периоде дает сочетание стероидных и нестероидных препаратов – всего в 1,5%. Эти данные легли в основу протокола ведения больных после ФЭК+ИОЛ в европейских странах. В России для этой цели также применяли бромфенак. Позже появился оригинальный препарат фирмы Senju под названием Накван® (рис. 4). На сегодняшний день это «золотой стандарт» в лечении всех случаев осложненной и неосложненной факоэмульсификации. Таким образом, использование дексаметазона с Накваном является частью протокола послеоперационного введения пациентов.

    При сравнении эффективности и безопасности при применении дифлупредната и непофенака, оказалось, что пациенты имели одинаково хороший эффект – уменьшалось среднее значение толщины сетчатки в центральном отделе через 2 месяца и через 12 недель по сравнению с первой неделей. Было установлено, что толщина в группе непофенака была статистически несколько выше, чем в группе с Дипред®.

    Подводя итоги выступления, стоит отметить, что глазные капли Дипред® зарегистрированы в 2008 г., накоплен богатый опыт их применения: 165 публикаций в PubMed. Такие преимущества препарата (рис. 5) как высокая биодоступность, удобные режимы инстилляции, отсутствие в составе бензалкония хлорид, отсутствие системных эффектов позволяют предполагать, что у препарата большое будущее.

    Д.м.н., заведующий отделом терапевтической офтальмологии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова» Минздрава России Майчук Дмитрий Юрьевич выступил с докладом «Противовоспалительная терапия герпетических кератитов», в котором рассуждал о роли нового препарата Дипреда® для лечения заболеваний переднего отрезка глаза.

    В офтальмологии широкое применение имеют глазные капли дексаметазон 0.1%, однако его эффективности бывает недостаточно. Более сильным действием обладает преднизолон, однако большое количество побочных эффектов и плохая доступность заставляют отказываться от него. Осложнения терапии дексаметазоном также хорошо известны. Поэтому, назначая новый препарат Дипред®, который является производным преднизолона, мы надеемся, что его лечебное действие будет более мощным, а количество нежелательных реакций меньше по сравнению с дексаметазоном. Оптимальной нишей применения станет лечение заболеваний переднего отрезка глаза, сопровождающиеся симптомом «красного глаза». На примере герпетической инфекции глаза разберем место нового препарата в схеме лечения.

    Герпетическая инфекция в настоящее время достаточно сложна для лечения, т.к. за последнее время познания о ней расширились, например, стали выделять различные виды герпеса (альфа-, бета- и гамма-герпес). Это напрямую влияет на клиническую картину заболевания и тактику лечения.

    Вариантами классического течения ВПГ-1, ВПГ-2 являются поверхностный древовидный кератит, поверхностный картообразный и стромальный дисковидный кератит. Клиническая картина древовидного кератита хорошо всем знакома и прекрасно диагностируется при кобальтово-синем освещении щелевой лампы. Картообразный герпес представляет собой огромную рецидивирующую эрозию. Может развиваться в исходе древовидного кератита, когда клинически произошла эпителизация, однако при флоресцеиновой пробе краситель просачивается под роговичный эпителий. В таком случае высока вероятность его срыва и образования большого участка кератита картообразной формы, который потом может превратиться в нейротрофический кератит. Длительность лечения, как правило, составляет несколько месяцев. Системное противогерпетическое лечение проводится на первом этапе. Далее следует длительная репаративная терапия, которая назначается с целью лечения эпителиопатии, и стероидная терапия, необходимая для борьбы с неоваскуляризацией. При этом избыток стероидов может вновь привести к развитию эпителиопатии. Дисковидная форма стромального герпетического кератита представляет собой токсико-аллергическую реакцию, которая возникла вокруг гибели клеток в строме, и клинически проявляется в виде кольца Вессели. Тактика ведения пациента в этом случае сводится к проведению системной противовирусной терапии на начальном этапе, а также местной НПВС-терапии с целью снижения болевого синдрома и стероидотерапией для борьбы с токсико-аллергической реакцией в течение нескольких недель.

    При обращении на прием пациента с классическим течением кожной формы Herpes Zoster даже при интактных глазах необходимо провести лечение по стандартной схеме в связи с высокой вероятностью поражения глаза в ближайшие месяцы. При герпесе 4 типа (вирус Эпштейна-Барра), 5 типа (цитомегаловирус) всегда характерна длительность течения, в течение многих лет, а также высока вероятность повторной активации вируса, при которой формируются новые помутнения на роговице в области появления новообразованных сосудов. При бета-герпес-вирусной инфекции после интенсивного лечения необходимо каждые три месяца проводить повторную противовирусную терапию. Однако цитомегаловирус и вирус Эпштейн-Бара полному излечению не поддаются. Тем не менее, когда диагноз стромального инфекционного процесса установлен, необходимо начать активное лечение и далее каждые три месяца в течение года проводить противовирусную терапию.

    Стандартная противовирусная терапия герпетических поражений глаза выглядит следующим образом: местно применяется ацикловир (зовиракс) 5 раз в день в течение 5-7 дней, вирган (в РФ не доступен) 5 раз в день в течение 21 дня, офтальмоферон 6 раз в день в течение 7 дней; внутрь ацикловир в суточной дозе 2000 мг в течение 10 дней или валцикловир (Валтрекс, Валвир) в суточной дозе от 2000 мг в течение 10-30 дней, или фамцикловир (Фамвир) в суточной дозе от 1000 мг в течение 10 дней. Дополнительная местная терапия проводится в первые 7-10 дней и заключается в назначении НПВС, например, Накван® 2 раза в день, репаративные средства (дексапантонол) 4 раза в день, антибактериальная терапия (левофлоксацин) 4 раза в день в течение 7 дней (затем до достижения эпителизации применяется пиклоксидин), мидриатики 1-2 раза в день, антигистаминные средства внутрь, применение дексаметазона парабульбарно показано при выраженном воспалении.

    В чем же заключается преимущество Наквана®? Исследование по оценке безопасности и эффективности применения данного препарата (Kitao N et al.), которое было проведено на 3536 пациентов с блефаритами, конъюнктивитами, склеритами и послеоперационным воспалением, говорит о том, что эффективность применения при каждой нозологии составила не менее 88%, при этом наибольший эффект наблюдался в группе послеоперационного воспаления – 92%. При применении препарата более 28 дней лишь в 0,36% случаев развились побочные эффекты.

    После стихания острого воспалительного процесса и наступления эпителизации необходимо продолжить лечение пациента: кортикостероид (Дипред®, дексаметазон или фторметолон) от 1 до 4 раз в сутки в течение 7-10 дней, баларпан 4 раза в день (допустимо в течение нескольких месяцев), гиалуроновая кислота + дексапантенол 4 раза в день постоянно. Учитывая отсутствие опыта применения Дипреда в настоящее время и его более мощный противовоспалительный потенциал, оптимальным будет его применение 2 раза в день.

    Результаты лечения препаратом Дипред® пациентов с такой сложной патологией, как отторжение трансплантата роговицы показали, что препарат был особенно эффективен в группе невысокого риска, а в группе высокого риска потребовалось комбинация с системной терапией (N. Sorkin et al., 2020).

    В заключении хочется обратить внимание на особенности фармакокинетики и фармакодинамики препарата, которые обусловлены тем, что действующее вещество является пролекарством, оно превращается в активный метаболит дифторпреднизолона бутират и обеспечивает кортистероидную активность, при этом эндогенные тканевые эстеразы метаболизируют его до инертного метаболита, который ограничивает системное воздействие (рис. 6). Другой важной особенностью является форма выпуска препарата – эмульсия, что обеспечивает в 7,4 раза более высокую концентрацию действующего вещества, повышенную биодоступность (проникает до заднего отрезка глаза), лучшее распределение по глазной поверхности.

    Д.м.н., профессор, заведующий кафед­рой офтальмологии Южно-Уральского государственного медицинского университета (г. Челябинск) Дроздова Елена Александровна представила внимаю аудитории сообщение «Критерии выбора локального кортикостероида для терапии увеитов».

    Увеит является очень сложной и многогранной проблемой в офтальмологии. Заболеваемость увеитом в мире составляет 38-74 человека на 100 тыс. населения, ежегодная заболеваемость в развитых странах составляет 15-38 человек на 100 тыс. населения. Значимое снижение остроты зрения и слепота вследствие увеита проявляется у 3-10% заболевших в США и Европе, в развивающихся странах - до 25%. В настоящее время известно порядка 80 различных этиологических факторов, ассоциированных с развитием увеита.

    Целью терапии является подавление внутриглазного воспаления и постоянный контроль над процессом. Одним из основных вопросов, принципиально важным для выбора терапии, является понимание того, инфекционный или неинфекционный (аутоиммунный) характер имеет воспалительный процесс в глазу. Кроме того, на тактику лечения влияет анатомическая локализация воспаления, возраст пациента, сопутствующие заболевания и развившиеся осложнения увеита.

    Основой противовоспалительного лечения увеита является стероидная терапия. При аутоиммунном процессе – это препараты первого выбора, которые применяются в офтальмологии уже более 60 лет.

    Наиболее острым вопросом при лечении воспаления в заднем отрезке глаза является путь доставки лекарственного вещества. Известно, что при инстилляциях препараты имеют терапевтические концентрации не далее переднего отрезка глаза.

    При назначении локальной терапии стероидами в виде инстилляций выбор препарата зависит от активности воспаления, характера течения увеита и побочных эффектов. Первоначальная доза назначается на 7-14 дней. После достижения терапевтического эффекта проводится постепенное снижение дозировки. При хроническом течении процесса возможна длительная терапия в малых дозах.

    Эффективность применения нового препарата Дипред® для лечения увеита будет обусловлена формой выпуска (эмульсия), большей биологической доступностью, более длительным воздействием, минимальным риском развития системных эффектов, невысоким риском повышения ВГД.

    Сравнение применения дифлупредната 0.05% и преднизолона ацетата 1% при переднем эндогенном увеите, проведенное John D. et al. В 2014 г., показало, что применение препарата Дипред® 4 раза в день характеризуется хорошей переносимостью и не уступает по эффективности применению преднизолона 8 раз в сутки.

    Результаты исследований на животных и ограниченного числа клинических исследований свидетельствуют о том, что дифлупреднат может проникать в задний сегмент глаза, при этом после однократного закапывания обнаруживается уровень препарата в сосудистой оболочке глаза 59 нг-экв/г. Доступны данные, подтверждающие всасывание препарата в заднем сегменте глаза, в том числе в слои сетчатки и ПЭС, которые могут накапливать препарат после введения нагрузочной дозы (ежечасное закапывание в течение первых 2 суток). Для лечения этих случаев необходима нагрузочная доза 1р/ч в течение 2 дней или дольше. Результаты клинических исследований показали, что эффект Дипреда сопоставим с инъекционным введением триамциолона в заднее субтеноновое пространство при лечении диабетического макулярного отека, а также препарат был эффективнее, чем местное применение бетаметазона, при лечении ДМО.

    Местное применение дифлупредната для лечения васкулита сетчатки и других задних увеитов может рассматриваться как дополнение или альтернатива традиционной иммуносупрессивной терапии, особенно в случаях, когда стандартная терапия противопоказана.

    К.м.н. Голубева О.В.