Рис. 1. ОКТ при хориоретините цитомегаловирусной этиологии.
Рис. 2. Вид глазного дна пациента через 1 месяц после операции.
Открывала данную секцию Скворцова Наталья Андреевна с докладом на тему: «ОКТ диагностика при увеитах». По словам автора оптическая когерентная томография является дополнительным методом диагностики и динамического наблюдения. У пациентов с увеитами ОКТ позволяет локализовать уровень поражения и вовлеченности внутриглазных структур в воспалительный процесс (рис. 1).
Братко Галина Викторовна выступила на конференции с докладом о практике применения анти-VEGF терапии в России по результатам онлайн опроса. Ключевые факторы, которые ретина-специалисты используют для прогнозирования ответа на анти-VEGF терапию при влажной форме возрастной макулодистрофии включают: длительность заболевания (77,7%), размер очага хориоидальной неоваскуляризации (59,1%), выраженность фиброза (52,3%), а при диабетическом макулярном отеке для прогнозирования учитывают стадию диабетической ретинопатии (60%) и контроль гликемии (47,7%). Среди «новых» клинико-функциональных показателей, которые могут использоваться для прогнозирования эффективности анти-VEGF терапии, 77,3% респондентов отметили состояние слоя фоторецепторов и 59,1% - дисфункцию ретинального пигментного эпителия, определяемую по аутофлуоресценции. Таким образом, проведенный опрос позволил получить представление о различных аспектах реальной практики применения анти-VEGF терапии в России и выделить вопросы, интересные для дальнейших обсуждений.
Доктор Панова Ирина Евгеньевна выступила перед аудиторией с сообщением о лечении неоваскулярной формы возрастной макулярной дистрофии (вопросы комплаенса тахифилаксии). По словам автора, лечение пациентов с неоваскулярной ВМД должно быть персонифицированным. При этом терапия Ранибизумабом в лечении неоваскулярной ВМД эффективна у 83% больных и определяется приверженностью лечения: соблюдением комплаенса, тщательным мониторингом (ОКТ), длительностью наблюдения. Возможность возникновения тахифилаксии (толерантности) требует дальнейшего изучения и определяет необходимость применения альтернативных методов воздействия.
Малафеев Александр Владимирович рассказал об опыте хирургического лечения пациентов с проникающими ранениями с инородным телом в полости глаза. Основными принципами лечения являются: минимальная травматичность всех этапов; максимально возможное восстановление анатомического положения оболочек; полноценная оптическая реабилитация; максимальное использование естественных анатомических структур (капсула хрусталика, радужка и др.) для обеспечения стабильного положения ИОЛ в глазу. По словам автора, реконструктивные, витреоретинальные операции при травматических повреждениях с инородным телом в полости глаза нельзя уложить в схемы, это «творческие операции», и решение принимает хирург индивидуально и достаточно часто в условиях операционной.
Бабаева Дилара Байрамовна ознакомила слушателей с особенностями клиники и результатами лечения пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) с витреопапиллярным тракционным синдромом (ВПТС). Предварительные результаты исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с ПДР и клиническими проявлениями ВПТС прогноз на восстановление центрального зрения после витреоретинальной хирургии хуже, чем у пациентов с ПДР без признаков ВПТС. Одним из факторов, обуславливающих прогрессирование пролиферации с формированием фиброваскулярного стебля в зоне ДЗН, может быть нарастание витреопапиллярных тракций по ходу лентикопапиллярного канала. ОКТ подтверждает наличие ВПТС, но ее исполнение требует достаточной прозрачности оптических сред глаза. В-сканирование в режиме кинетической эхографии позволяет своевременно определить наличие изменений по ходу лентикопапиллярного канала, в том числе и при непрозрачных оптических средах.
Раппопорт Алексей Александрович поделился опытом хирургического лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки. До 20% больных СПИДом теряют зрение из-за развития цитомегаловирусного ретинита (ЦМВ-ретинита), который развивается с вероятностью до 70% случаев. В работе автора приведены собственные результаты хирургического лечения отслойки сетчатки, возникшей на фоне ЦМВ-ретинита у ВИЧ-инфицированных больных. Особенностями отслойки сетчатки (ОС) у данной группы пациентов являются: воспалительная взвесь в стекловидном теле; пузыри ОС с очагами ишемии, интраретинальных геморрагий; обширные атрофические разрывы сетчатки на фоне ишемических изменений; относительно медленное развитие ПВР. По словам автора трехпортовая витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом высокой вязкости является эффективным методом лечения ВИЧ-ассоциированной отслойки сетчатки и обеспечивает стабильную и относительно высокую остроту зрения (рис. 2).
Розанова Ольга Ивановна поделилась клиническим опытом лечения цитомегаловирусных ретинитов, ассоциированных с синдромом приобретенного иммунодефицита. По словам автора, выявлена поздняя обращаемость пациентов и позднее назначение ВААРТ (высокоактивной антиретровирусной терапии) у пациентов с СПИД, что требует дополнительных организационных мер для профилактики ЦМВ ретинита. Несмотря на положительный эффект ВААРТ на проявление ЦМВ ретинита, дополнительное системное назначение ганцикловира (или валганцикловира) снижает вероятность поражения второго глаза и рецидива заболевания. Максимальный терапевтический эффект дает комбинация ВААРТ с внутривенным и курсовым интравитреальным введением ганцикловира. Кроме этого, в системе здравоохранения требуется выработка стратегии интравитреальной противоцитомегаловирусной терапии, направленной на решение проблем лекарственного обеспечения и внедрение интравитреальных противовирусных имплантов.
Доктор Vaibhav Sethi (Индия) представил обсуждение клинических случаев при остром некрозе сетчатки.
Расческов Александр Юрьевич поделился случаем из возникновения эндофтальмита после введения люцентиса. После выявления этого грозного осложнения автор придерживался следующей тактики лечения: кортикостероиды (пульс-терапия по 1гр в сутки, 3 дня); иммунодепрессанты; иммуномодуляторы, включая циклофосфамид; антигистаминная терапия; антибиотикотерапия системно; местная терапия (противовоспалительные, антибактериальные, ГКС, мидриатики). При возникновении помутнения стекловидного тела (по УЗИ) проведена срочная витрэктомия с целью элиминации препарата, промывания антибиотиком и взятия материала на посев и чувствительность с обязательной тампонадой витреальной полости силиконовым маслом или газо-воздушной смесью (профилактика вторичных осложнений, сохранение светопропускающих и световоспринимающих функций). Важно выделить организационные профилактические мероприятия для предупреждения в дальнейшем таких осложнений: строгое соблюдение протокола хранения и транспортировки препарата (2-8 градусов, в темноте, не встряхивать); строгое соблюдение протокола стерильности введения препарата; использование одного флакон на 1инъекцию; применение антисептик (не менее 30 сек) вместо антибиотика; использовать только прямые серийные закупки препарата.
Казайкин Виктор Николаевич определил алгоритм лечения острого послеоперационного эндофтальмита: при первых признаках пациент направляется в операционную (в течение 1 часа); интраоперационно (3-х портовая витрэктомия + бакпосев + интравитреальное введение Ванкомицина + Цефтазидима); при невозможности витрэктомии и бакпосева выполняется интравитреальное введение Ванкомицина + Цефтазидима, после чего пациент направляется в клинику, в которой проведение витрэктомии возможно. После операции: Ванкомицин + Цефтазидим под конъюнктиву (до получения результатов бакпосева). Важно иметь тесное сотрудничество с баклабораторией, это позволяет в течение 2-х суток назначить точное этиотропное лечение, минимизировать количество побочных эффектов и удешевить стоимость лечения.
Унгурьянов Олег Владимирович предложил метод профилактики и лечения эндофтальмитов. Внутрикамерное, витреальное введение антибиотиков в конце витреальной операции эффективно и безопасно. Наилучшие результаты получены при использовании раствора моксифлоксацина (вигамокс). По словам автора, он может использоваться для внутрикамерного, или витреального введения в полость глаза. Объем введённого раствора составляет от 0,1 до 0,5 мл. Препарат хорошо зарекомендовал себя при лечении развившегося эндофтальмита. В этих случаях возможно многократное введение моксифлоксацина в переднюю камеру через парацентез.
Резникова Александра Борисовна представила клинический случай острого эндогенного эндофтальмита на фоне абсцесса почки. Адекватное лечение эндогенного эндофтальмита возможно лишь в условиях многопрофильного стационара с участием врачей разных специальностей. Хотя и в этом случае, прогноз для сохранения зрения остается сомнительным.
Худяков Александр Юрьевич поделился отдаленными результатами хирургического лечения эндофтальмитов. Среди возбудителей заболевания: грамположительная микрофлора – 90% (из них стафилококки эпидермальный, золотистый, сапрофитный, гемолитический 82,5%); синегнойная палочка 8-25% (тяжелые молниеносные формы); 15% выращенных колоний содержат миксты; 40% проб не дают роста. Хирургическое лечение эндофтальмита базируется на одном из главных принципов хирургического лечения внутриполостных гнойных процессов — вскрытии гнойной полости, освобождении ее от скопившегося гноя, обеспечении дренирования. Автор определил показания к хирургическому лечению при эндофтальмите: отсутствие рефлекса с глазного дна; острота зрения – проекция света; наличие гипопиона; наличие фиброзной экссудации; невозможность офтальмоскопии; по данным УЗИ (уплотнение очагов стекловидного тела, утолщение, приподнятость сетчатой и сосудистой оболочек, наличие фиброзных шварт). Автор обосновывает выбор тампонады витреальной полости силиконовым маслом: силикон заполняет авитреальную полость, тем самым ликвидирует полое пространство; устраняется субстрат воспаления и возможность накопления в полости глаза клеток и медиаторов воспаления, кроме того силиконовое масло обладает бактериостатическим действием. Таким образом, применение силиконовой тампонады позволило сохранить размеры и форму глазного яблока в 90%, предметное зрение в 61,3% случаев к концу наблюдения. Важно отметить, что операция должна быть выполнена не позднее первых 1-2 суток после выявления эндофтальмита, поскольку это определяет дальнейший прогноз лечения.
В ходе работы секции живую дискуссию вызвали доклады по лечению эндофтальмитов. Вопросы касались выбора атибиотикотерапии, расчета концентраций для введения в переднюю камеру и витреальную полость, сроков прведения витрэктомии и выбора тампонирующего вещества витреальной полости, а также сроков тампонады.
