Рис. 1. Вариант устройства для проведения статической периметрии
Рис. 2. Схема (А, Б) расположения устройства относительно лица пациента
Зрительный анализатор — наиболее информативный из пяти органов чувств человека, обеспечивающих возможность жизнедеятельности организма в окружающем мире. 80-90% информации о нем орган зрения получает с помощью пяти зрительных функций. Одной из наиболее информативных является функция периферического зрения, которая имеет свое выражение в виде поля зрения. В совокупности с центральным зрением эта функция обеспечивает объемное зрение.
Анатомо-топографическое расположение зрительного анализатора отличается рядом особенностей. А именно, взаимоотношением различных структур в области орбит лицевого черепа с глазным яблоком, глазодвигательными мышцами и зрительным нервом, проникновением зрительных нервов через узкие костные каналы в полость мозгового черепа, расположением железы-гипофиза непосредственно у хиазмы (зрительного перекреста), прохождением нервных импульсов зрительного анализатора в белом веществе полушарий мозга до затылочных долей его. Это объясняет влияние на состояние зрительных функций различных патологических процессов, развивающихся в полости черепа (опухоли, травмы, кровоизлияния, воспаление оболочек мозга), а также нарушения кровообращения в сосудах шеи и головы, развития рассеянного склероза, гипертонической болезни.
Поэтому периметрия — одна из наиболее информативных диагностических методик в офтальмологии. Она позволяет судить не только о характере распределения светочувствительности в каждом глазу по площади сетчатки, но и об уровне поражений зрительно-нервного пути от глаза до затылочных долей мозга по совокупности нарушений в обоих глазах. Кинетическая и статическая периметрия — две взаимно дополняющих друг друга техники периметрии, имеют свои достоинства и недостатки, зависящие в определенной степени от конструкции периметров.
Периметры входят в обязательный перечень оборудования при лицензировании кабинетов офтальмологов во всех медицинских учреждениях независимо от формы собственности.
Большинство офтальмологических кабинетов первичного звена здравоохранения в настоящее время оснащены дуговыми периметрами, которые позволяют провести только кинетическую периметрию («грубый» скрининг). Стационарные компьютерные периметры приобретаются мало ввиду их высокой стоимости.
В ежедневной практике офтальмологов значение периметрии переоценить невозможно.
Определение стадии и течения глаукомы, выявление патологии сетчатки, зрительного нерва воспалительного, сосудистого генеза, выявление нарушения функции периферического зрения при неврологической патологии.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных глаукомой в мире доходит до 100 млн. человек. Согласно
Организации по исследованию проблем глаукомы Glaucoma Research Foundation, в США общее число заболевших глаукомой составляет более 4 миллионов человек. Глаукома — это вторая причина слепоты в мире согласно ВОЗ и главная причина слепоты среди афроамериканцев.
В России насчитывается приблизительно миллион больных глаукомой.
Общая пораженность населения увеличивается с возрастом: встречается у 0,1% больных в возрасте 40-49 лет, 2,8% — в возрасте 60-69 лет, 14,3% — в возрасте старше 80 лет. Более 15% человек из общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы.
Открытоугольная глаукома встречается чаще в возрасте старше 40 лет, преобладающий пол — мужской.
Закрытоугольная глаукома встречается чаще у женщин в возрасте 50-75 лет. Частота врожденной глаукомы (ВГ) варьирует от 0,03 до 0,08% глазных заболеваний у детей, но в общей структуре детской слепоты на ее долю падает 10-12%.
В настоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль состояния границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже имеющиеся изменения в начальной стадии или при прогрессировании заболевания. В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам.
Широкая распространенность глаукомы, наблюдаемая сегодня и в мире, и в России, свидетельствует о том, что в отношении этого заболевания принципы профилактической медицины пока недостаточно эффективны.
Рис. 3. Пример блок-схемы подключения устройства к внешним блокам управления и регистрации результатов.
Рис. 4. Интерфейс окна «Исследование»
• разработка портативного сферопериметра для исследования функции зрительного анализатора в соответствии с принятыми во всем мире стандартами Гольдмана;
• сертификация сферопериметра по регламенту Министерства здравоохранения Российской Федерации (РФ);
• внедрение методики работы со сферопериметром;
• организация серийного производства портативного сферопериметра;
Сфера применения: лечебно-профилактические учреждения, лаборатории функциональной диагностики, смотровые кабинеты на предприятиях, для применения в домашних условиях.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Наибольшее значение в ранней диагностике начальных нарушений функции сетчатки имеет исследование ее крайней периферии, для чего необходима специальная аппаратура и методика, позволяющая получить ответ на раздражение светом самых крайних по своему месторасположению светочувствительных элементов сетчатки глаза.
Особая чувствительность крайней периферии наружных отделов сетчатки к нарушению трофики объясняется спецификой кровоснабжения этой зоны.
Калибр ветвей центральной артерии сетчатки в наружной ее половине меньше, чем во внутренней, что объясняет большую вероятность нарушения кровоснабжения этих отделов на фоне, например, повышения внутриглазного давления или при прогрессировании осевой миопии, а также при артериальной гипотонии.
На имеющихся в практике приборах невозможно оценить чувствительность крайних отделов наружной половины сетчатки, формирующей внутренние поля зрения, из-за механической преграды в виде носа, надбровья и скуловой кости. При этом функциональное состояние этих отделов сетчатки является часто определяющим при ранней диагностике многих ее заболеваний.
Учитывая форму внутренней оболочки глаза — сетчатки, представляющей собой немногим более полусферы, правильно было бы получать отображение поля зрения в виде круга. Однако периметрия на имеющихся современных периметрах определяет верхнюю, внутреннюю и нижнюю границы примерно 60 градусами, и только наружная граница имеет максимальное значение в 90 градусов от точки фиксации взора.
Предлагаемый нами портативный сферопериметр решает задачу расширения исследуемых границ поля зрения по всем меридианам до 85-90 градусов от точки фиксации взора.
Периметр предназначен для быстрого исследования в автоматическом режиме центрального и периферического полей зрения. Программа обследования пациента методом статической периметрии, длительностью 8 минут, предъявляет 144 стимула, расположенных на сферическом экране диаметром 8 см, каждому глазу. При этом заложенное в программе компьютерной периметрии определение времени сенсомоторной реакции организма на длительность воздействия светового стимула имеет большее значение, чем реакция на яркость стимула, при обследовании лиц, управляющих любым транспортным средством (железнодорожным, автомобильным и др.) при оформлении им допуска к профессии.
Предлагаемый нами прибор, благодаря своим оптимальным конструктивным размерам и физиологически оптимальной форме корпуса и демонстрационного экрана со световыми точечными тест-объектами, позволяет использовать его для проведения как статической, так и кинетической периметрии.
Опытная апробация устройства выявила определенные преимущества сферообразной формы корпуса прибора, которая максимально коррелирует с естественной анатомической конфигурацией и размерами лица человека и позволяет наилучшим образом размещать предложенное устройство относительно лица пациента (рис. 1, 2).
Для проведения исследований поля зрения могут быть использованы самые различные блоки управления и регистрации результатов измерения (рис. 3).
Например, аналогичные блоки серийно выпускаемого отечественного автоматического периметра «Периком-01 и 02». Существенным достоинством предлагаемого устройства является легкость его управления и возможность его работы в программной среде Windows, знакомой пользователям домашнего персонального компьютера.
Клиническая апробация макетного образца портативного сферопериметра (патент № 2285440, 2004 г.) проведена в несколько этапов на базе ЦКБ г. Москвы, областного глаукомного центра г. Рязани, клиники глазных болезней Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова [1].
Усовершенствованная эргономичная модель сферопериметра (патент № 113941, 2011 г.) проходила клиническую апробацию на базе Офтальмологической клинической больницы, поликлиники № 3 и 15 городской клинической больницы им. О.М. Филатова и была представлена на Международном форуме «Медицинское оборудование» [2].
Программы исследования: статическая периметрия, кинетическая периметрия, цветовые поля зрения, произвольное исследование в любых меридианах (программа может быть составлена индивидуально для каждого пациента), выявление «назальной ступеньки» и скотом.
Устройство работает следующим образом.
При проведении статической периметрии пациент прижимает глаз к смотровому окну устройства, фиксируя свой взор на фиксационном тест-объекте.
Размеры смотрового окна определены, исходя из естественных физиологических размеров глазницы человека и с учетом геометрической формы и размеров сферического демонстрационного экрана: размер смотрового окна устанавливают диаметром 0,851,1 горизонтального размера глазницы человека, оптимальный диаметр сферического демонстрационного экрана составляет 1,75-1,9 горизонтального размера глазницы человека. С помощью блока управления пациенту в случайном порядке высвечивают световые стимулы. Пациент, видя световой объект, нажимает кнопку на рукоятке сферопериметра. Для оценки правильной фиксации взгляда пациента во время исследования программа неоднократно предъявляет световой стимул в зоне слепого пятна, что отражается на экране компьютера (рис. 4).
Длительность и интервалы между световыми импульсами могут меняться в заданных пределах. Для обеспечения высокой точности исследований и получения объективных результатов измерений в устройстве предусмотрена длительность предъявления светового стимула 0,1 с; 0,2 с; 0,5 с при интервале 2-3 с.
При проведении кинетической периметрии действуют аналогичным образом, только световые тест-объекты высвечиваются строго по меридианам начиная с периферии.
При наличии у пациента патологии в макулярной (центральной) области сетчатки предусмотрена возможность фиксации взора на дополнительных 4 точках в 2-х и 5-ти градусах от «центрального» фиксационного тест-объекта.
Выводы
Значительным инновационным достоинством портативного сферопериметра являются его принципиально новые конструктивные особенности.
Использование устройства позволит реально расширить границы исследуемых областей сетчатки глаза, повысить информативность и качество диагностики, обеспечить большую достоверность и объективность оценки состояния зрительной системы пациента, а методу периметрии — большую доступность.
Эргономичность формы и портативность делают прибор общедоступным и удобным в повседневном использовании в практике офтальмолога лечебных и профилактических учреждений, а также для проведения скрининговых обследований рабочих и служащих крупных предприятий и объединений, школьников и студентов, осмотров военнослужащих, в том числе в полевых условиях, в домашних условиях у престарелых лиц, инвалидов, ослабленных и лежачих больных, для самоконтроля физическими лицами при заболеваниях, требующих динамического контроля периферического зрения.
Преимущество перспективных портативных сферопериметров по сравнению с действующими аналогами: портативность (малые габариты, вес 300500 г.); отсутствие необходимости использования специально оборудованного помещения для проведения периметрии; возможность проведения любого вида исследования полей зрения при минимальных затратах времени; невысокая стоимость прибора даже в сравнении с отечественными компьютерными периметрами.
