Инновационные подходы в лечении возрастной макулярной дегенерации

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это дегенеративное заболевание сетчатки, которое может приводить к необратимому ухудшению центрального зрения. Это лидирующая причина слепоты у пациентов старше 50 лет. Качество жизни пациентов с ВМД бывает хуже, чем при других очень тяжелых болезнях, таких как постинсультное состояние, почечная недостаточность или онкологические заболевания. Пациенты с ВМД испытывают трудности каждый день: не могут читать, не узнают людей, не могут перейти через дорогу, посчитать деньги и даже понять который час. Следствием ВМД являются снижение повседневной активности, риск повреждений и травм, невозможность работать, появление депрессий и эмоциональных расстройств и, наконец, то, чего зачастую человек боится больше всего – потеря независимости.

    Среди пациентов с возрастной патологией сетчатки преобладают больные с сухой формой заболевания. У них имеются изменения пигментного эпителия, друзы макулы или географическая атрофия, чаще всего не затрагивающая центра желтого пятна. Сухая форма макулодистрофии может приводить к выраженному снижению остроты зрения, однако наиболее тяжелая потеря зрения связана с влажной формой, которая может протекать в виде хориоидальной неоваскуляризации, ретинальной ангиоматозной пролиферации или полиповидной неоваскулопатии. На поздней стадии болезни наблюдается географическая атрофия пигментного эпителия и хориокапилляриса в центре макулы или грубый фиброз макулы без отека сетчатки.

    С 2001 года после масштабного исследования AREDS I офтальмологи получили моральное право что-то назначать пациентам с возрастной макулярной дегенерацией. До этого адекватных данных не было, и врачи руководствовались лишь теоретическими предпосылками.

    Согласно исследованию AREDS I добавление в рацион бета-каротина, витаминов С и Е и цинка снижает частоту развития поздней стадии ВМД (субфовеолярной хориоидальной неоваскуляризации или географической атрофии) на 25% в течение 5 лет и снижает потерю зрения на 19%. Однако в связи с тем, что бета-каротин приводит к увеличению риска онкологических заболеваний у курильщиков, в следующих исследованиях оценивалось влияние на сетчатку других каротиноидов – лютеина и зеаксантина.

     Известно, что с возрастом значительно снижается плотность макулярного пигмента, который служит как природные солнцезащитные очки. Естественно, было бы желательно восполнить этот дефицит, и компания Bausch+Lomb провела несколько исследовательских работ по этому поводу. Профессор А.С. Измайлов в своем докладе приводит результаты этих клинических испытаний.

    Исследование POLA от 2006 года говорит о том, что концентрация лютеина и зеаксантина в крови увеличивается при приеме этих препаратов внутрь (рис.1). В результате исследования LUNA от 2007 года стало ясно, что прием лютеина, зеаксантина, витаминов С и Е, цинка и селена приводит к значительному повышению плотности макулярного пигмента в радиусе 0,5 градусов от центра сетчатки у большинства лиц, включая больных макулодистрофией (рис.2).

    Есть и другие данные, которые доказывают, что лютеин и зеаксантин благоприятно влияют на сетчатку. Исследование CARMA (2009 г.) показало достоверное улучшение остроты зрения и контрастной чувствительности через 36 месяцев приема каротиноидов и выявило тенденцию к улучшению показателей остроты зрения и состояния сетчатки при более высоких концентрациях лютеина в крови (рис.3). Исследование LUTEGA (2011 г.) выявило повышение концентрации лютеина в плазме крови и увеличение плотности макулярного пигмента в группе лечения и снижение этих показателей в группе контроля (рис.4). Прибавка остроты зрения в группе лечения была на грани достоверности, что может быть связано с малым сроком исследования.

    Омега-3 жирные кислоты также положительно влияют на сетчатку. Они снижают накопление липофусцина в сетчатке, уменьшают количество жиров в мембране Бруха, улучшают транспорт лютеина и зеаксантина, создают антиапоптозный и антиоксидантный эффект (рис.5).

    В 2013 году были опубликованы результаты дополнительных испытаний – исследования AREDS II (рис.6). В формуле AREDS I были сделаны изменения, и в AREDS II исследовалась формула, содержащая лютеин, зеаксантин, витамин С, витамин Е, цинк и селен (соответствует одной таблетке Окувайт Лютеина). Этот состав продолжал эффективно работать, но онкологических проблем компоненты уже не вызывали.

    Говоря о влажной форме ВМД, следует отметить, что лазерное ее лечение возможно только в очень редких случаях наличия классической хориоидальной неоваскуляризации. Неизбежное следствие лазеркоагуляции – развитие хориоретинальной атрофии, и чем больше размеры субретинальной мембраны и чем ближе она находится к фовеа, тем меньше шансов у лазерного лечения. Поскольку лазеркоагуляты должны полностью перекрывать зону мембраны и частично захватывать здоровую ткань, то итоговое зрение может остаться крайне низким. Немного повысить остроту зрения удается при лазерном лечении с исключением точки фиксации взора из зоны коагуляции. При минимальном присутствии скрытой неоваскуляризации лазерное лечение и вовсе не эффективно, и до появления ингибиторов ангиогенеза возможности офтальмологов были крайне ограничены.

     В 2004 году золотым стандартом лечения влажной формы макулодистрофии считалась фотодинамическая терапия с визудином. Она вызывает временную окклюзию хориокапилляров и приводит к регрессу хориоидальной неоваскуляризации, но это сопровождается выработкой большого количества факторов роста сосудов, а, следовательно, к большому числу рецидивов заболевания. Стоимость лечения довольно высока и составляет 5-6 тыс.$ в год, однако острота зрения с течением времени продолжает падать даже при условии проведения повторных курсов терапии.

    Появление ингибиторов ангиогенеза дало качественный скачок в лечении возрастной макулодистрофии. В результате за несколько лет по данным Американской Академии Офтальмологии потребность в лазерном лечении ВМД снизилась на 95% (2010г). Это время совпало с появлением и развитием метода OCT, который дает нам очень точное представление о состоянии сетчатки. В наши дни появляются и новые препараты, ингибирующие вазопролиферацию. Например, Aflibercept оказывает сопоставимое с ранибизумабом влияние на толщину сетчатки и остроту зрения.

    Рекомендации проведения минимум трехкратных инъекций анти-VEGF препаратов связаны с тем, что после трех интравитреальных инъекций у пациентов отмечается максимальная острота зрения. После дальнейших инъекций она изменяется лишь незначительно. Так как зрение улучшается после первых инъекций, а после следующих почти не изменяется, часто пациенты отказываются от дальнейшего лечения, и возвращаются к врачу спустя некоторое время уже с далекозашедшими стадиями заболевания. Поэтому при возрастной макулярной дегенерации необходимо тщательное наблюдение и повторные инъекции при необходимости. Показаниями к повторному вмешательству являются присутствие активной неоваскулярной мембраны при наличии отека сетчатки, появление или усиление геморрагий и снижение остроты зрения.

    Наша задача – не допускать подобных изменений, вовремя назначать инъекции анти-VEGF препаратов и антиоксиданты.