Рис. 1. Изменение систолической (слева) и диастолической (справа) скорости кровотока в центральной артерии сетчатки при повышении ВГД.
Рис. 2. Технология Active Fluidics поддерживает постоянный уровень ВГД в течение всей операции.
Юрий Викторович Тахтаев открыл заседание докладом «Влияние острого повышения ВГД во время факоэмульсификации на гемодинамику глаза».
Базисным принципом факоэмульсификации является поддержание стабильности передней камеры, для чего необходим баланс ирригационно-аспирационных потоков. Однако ирригационные системы, как гравитационные, так и системы с принудительной ирригацией, могут допускать скачкообразные перепады уровня внутриглазного давления (ВГД): в момент остановки аспирации ВГД растет, в момент прорыва окклюзии или при наружной фильтрации ВГД падает.
Большинство хирургов предпочитают работать на высоком ВГД: более 80% хирургов работают с предустановленным ВГД в 55 мм рт.ст. и выше. Это, безусловно, выходит за рамки компенсаторных механизмов глаза.
Юрий Викторович и его коллеги оценили влияние острого повышения ВГД во время факоэмульсификации катаракты (ФЭК) на скорость кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях. Они выполнили ФЭК на аппарате Centurion Vision System 34 пациентам с предустановленным уровнем ВГД от 40 до 60 мм рт.ст. Скорость кровотока в ЦАС, центральной вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях измерялась методом ультразвуковой допплерографии непосредственно перед операцией, интраоперационно и сразу после нормализации офтальмотонуса в конце операции. Каждое исследование сопровождалось измерением ВГД (iCare Pro) и контролем уровня артериального давления.
Было отмечено статистически достоверное уменьшение систолической скорости кровотока в ЦАС и в задних коротких цилиарных артериях во время проведения операции: ЦАС – 12,62±3,07 см/с до операции против 9,93±2,77 см/с интраоперационно против 12,20±2,22 см/с после операции; задние короткие цилиарные артерии – 12,37±2,75 см/с до операции против 9,50±1,68 см/с интраоперационно против 12,44±2,48 см/с после операции. Диастолическая скорость кровотока менялась еще больше вплоть до полной остановки кровотока в ЦАС в диастолическую фазу у каждого третьего пациента при ВГД 55 мм рт.ст. и выше (рис. 1). Кровоток восстанавливался сразу после нормализации офтальмотонуса. Венозный кровоток менялся в меньшей степени.
В рамках данного исследования была разработана методика прогнозирования прекращения кровотока в ЦАС. Так, при повышении ВГД до 70 мм рт.ст., что соответствует высоте бутылки 105 см, вероятность окклюзии ЦАС составляет 50%, то есть полная окклюзия ЦАС во время операции произойдет у каждого второго пациента.
Задача хирурга во время операции – не только выполнить весь объем манипуляций, но и не допустить ишемии и повреждения глазных структур. Современные факоэмульсификаторы способны контролировать интраоперационный уровень ВГД, обеспечивая постоянство офтальмотонуса. Делается это с помощью инновационных технологий контроля ВГД и наличия обратной связи с ирригационной помпой. Технология Active Fluidics с рукояткой Active Sentry компании Alcon позволяет провести операцию при нормотонии (рис. 2). Благодаря встроенным в рукоятку Active Sentry датчикам давления, система очень быстро реагирует на изменения состояния передней камеры. В ответ на изменение ВГД сжимающие пластины мгновенно корректируют давление в мешке с ирригационным раствором BSS и обеспечивают стабильность передней камеры. На рисунке 3 видно, что постокклюзионная волна с аппаратом Centurion и рукояткой Active Sentry значительно меньше, чем постокклюзионная волна с аппаратом предыдущего поколения Infinity и рукояткой Intrepid Plus.
В завершение своего выступления Юрий Викторович продемонстрировал видео хирургии катаракты, выполненной при уровне ВГД 20 мм рт.ст., то есть при нормотонии. При этом камера оставалась стабильной, а вакуум – эффективным. «Во время операции сосуды сетчатки и хориоидеи даже «не подозревают», что глазное яблоко вскрыто, – прокомментировал он. – Раньше хирурги могли об этом только мечтать, а сегодня это стало реальностью».
Елена Ивановна Беликова продолжила работу симпозиума докладом на тему «StreamLight – новое программное обеспечение для транс-ФРК: первый опыт применения в России».
Рис. 3. Постокклюзионная волна с аппаратом Centurion и рукояткой Active Sentry (вверху) и с аппаратом Infinity и рукояткой Intrepid Plus (внизу).
Рис. 4. В отличие от классической ФТК, удаление эпителия по технологии StreamLight рефракционно нейтрально.
StreamLight – это одномоментная процедура без применения спирта и механического воздействия на роговицу. Комбинация фототерапевтической кератэктомии (ФТК) и ФРК значительно сокращает время операции. Это удобно и для врача, и для пациента. Протокол StreamLight повышает уровень комфорта после операции, уменьшает болезненность и сокращает время реабилитации.
Возможность лазерного удаления эпителия существовала и раньше, но такие операции проводились в два этапа. Хирург должен был отслеживать характерное голубоватое свечение, когда начинала испаряться боуменова мембрана, и остановить абляцию в этот момент. Затем он запускал рефракционный этап. Кроме того, в классическом протоколе ФТК на периферии удаляется больше ткани, чем в центре, что может приводить к миопическому сдвигу до 0,75 дптр. Новый протокол StreamLight лишен этих недостатков. Процедура выполняется одномоментно, а абляция эпителия происходит равномерно над всей зоной лечения, благодаря чему ФТК StreamLight рефракционно нейтральна (рис. 4).
При планировании операции StreamLight необходимо ввести данные пахиметрической карты эпителия. В среднем толщина эпителия составляет 50–55 мкм, однако предварительное измерение индивидуальной толщины эпителия делает результаты более точными. Если толщина эпителия больше, чем указано при планировании, можно получить недокоррекцию, так как слой эпителия остается на строме. Если толщина эпителия меньше, чем указано при планировании, это может привести к большему расходу ткани, однако не окажет влияния на рефракционный результат.
Во время абляции температура роговицы увеличивается, что может стать предпосылкой к формированию хейза. В протокол StreamLight заложена автоматическая пауза в 3 с между абляцией эпителия и стромы роговицы. За это время температура поверхности уменьшается в среднем на 3 °С. По опыту зарубежных коллег, для того, чтобы больше охладить роговицу и уменьшить вероятность возникновения хейза, лучше выдерживать более длительную паузу между ФТК и ФРК – 10 с (A. Cummings и соавт., 2020). До и после процедуры роговицу следует увлажнить охлажденным раствором BSS.
После операции на зону абляции закапывают антибиотик и надевают охлажденную мягкую контактную линзу. В день операции антибиотик закапывают каждые 2 ч, затем 4 раза в день 7 дней. Контактные линзы снимают после достижения полной эпителизации – через 3–4 дня. Кортикостероиды назначаются по убывающей схеме с 4 раз в день в течение месяца после полного восстановления эпителия. Слезозаместители используются 4–6 раз в день до 6 месяцев после операции. Пациентам рекомендуется постоянно использовать солнцезащитные очки и избегать длительного пребывания на солнце до 10 месяцев после коррекции.
Елена Ивановна поделилась первыми результатами коррекции зрения по технологии StreamLight. Реэпителизация у всех пациентов наступила на 3–4-й день после операции. Пациенты меньше жаловались на боль, чем после классической ФРК с механическим удалением эпителия. К 7-му дню некорригированная острота зрения составляла 0,5–1.,0, к 30-му дню – 0,7–1,0. Она отметила, что протокол StreamLight ускоряет процедуру коррекции в 2 раза, ускоряет восстановление эпителия в 1,5 раза и обеспечивает значительно более прозрачный эпителий к 7-му и 30-му дню после коррекции по сравнению с классической ФРК (рис. 5).
Тему роговичной рефракционной хирургии продолжила Татьяна Сергеевна Лаптева сообщением «Отдельные случаи топографической коррекции зрения в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и имплантацией ИОЛ».
Биоптика – это методика, сочетающая ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ+ и лазерную коррекцию зрения. Обычно ФЭК проводится первым этапом, а устранение имеющихся нарушений рефракции путем лазерной коррекции зрения – вторым этапом. Реже, когда иррегулярность роговицы настолько значима, что расчеты ИОЛ могут быть недостоверны, первым этапом проводят лазерную коррекцию, чтобы добиться оптимальных условий для расчета ИОЛ с дальнейшим проведением ФЭК. Татьяна Сергеевна представила несколько клинических случаев из своей практики.
Клинический случай 1. Пациент Е., 46 лет. В левый глаз пациента была имплантирована неторическая версия ИОЛ PanOptix, и он был доволен результатом. На правом глазу имелся астигматизм в 1,5 дптр, но поскольку у пациента уже был положительный опыт имплантации неторической ИОЛ, он отказался от предложенной ему торической модели. После операции vis OD 0,6, сохраняется астигматизм в –1,25 дптр, пациент не удовлетворен результатом.
Рис. 5. Состояние роговицы после лазерной коррекции зрения по технологии StreamLight.
Рис. 6. Эволюция фемтосекундного лазера LenSx.
Клинический случай 2. Пациент З., 58 лет. Диагноз: OU Миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, ядерная катаракта. У пациента имеется помутнение в оптической зоне OS. При кератотопографии на OS определяется нерегулярный астигматизм, кома с перепадом в 4,0 дптр в 8-милиметровой зоне.
На OS доктора выбрали двухэтапный подход: первым этапом проводилась топографически ориентированное выравнивание поверхности роговицы на эксимерном лазере WaveLight EX 500 для более точного расчета ИОЛ. ФЭК с имплантацией ИОЛ проводилась вторым этапом. Поскольку параметр B/F (задне-переднее отношение роговицы) после операции не изменился, расчет проводился по универсальной формуле Barrett, а не по формуле Barrett True K. Рефракция цели OU –2,0 дптр.
В послеоперационном периоде достигнута рефракция цели, максимальная острота зрения с коррекцией составила 0,7.
Клинический случай 3. Пациент Б., 50 лет. Диагноз: OU ядерная катаракта. В 2001 году пациент был оперирован по поводу гиперметропии средней степени методом ФРК. По данным кератотопографии имелись выраженные аберрации, оптическая зона оказалась очень узкой (около 5 мм).
Расчет ИОЛ проводился на онлайн-калькуляторе iolcalc.ascrs.org с целевой рефракцией –2.0 дптр. Выполнена хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ AcrySof IQ 31,0 дптр в OD и 28,0 дптр в OS. Следующим этапом по данным кератотопографии с аппарата Oculyzer проведена топографически ориентированная лазерная абляция на эксимерном лазере WaveLight 500 (Alcon). Итоговая острота зрения на правом амблиопичном глазу составила 0,7, на левом – 0,9 без коррекции.
В заключение Татьяна Сергеевна отметила, что возможность сделать топографически ориентированную абляцию после ФЭК значительно увеличивает уверенность хирурга в рефракционном результате операции.
Борис Владимирович Лаптев (Екатеринбург) выступил с докладом «Возможности фемтосекундной лазерной системы LenSx в хирургии роговицы и хрусталика».
«Споры о том, насколько полезно фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты уже давно утихли, – отметил Борис Владимирович. – Офтальмологи всего мира пришли к единому мнению, что фемтолазер делает катарактальную хирургию точнее и безопаснее. Фемтосекундное сопровождение хирургии катаракты внесено и в Клинические рекомендации Минздрава России. В своей практике я очень часто выполняю основные этапы операции в автоматическом режиме с помощью фемтолазерной системы LenSx».
Как и все современные аппараты, LenSx постоянно совершенствуется и обновляется (рис. 6). Аппарат вышел на рынок в 2011 году. Уже в 2012 году была усовершенствована программа визуализации HD OCT. В 2013 году был разработан новый удобный интерфейс пациента SoftFit. В 2014 году появилась возможность использовать этот лазер совместно с навигационной системой Verion. В 2015 году фемтосекундный лазер LenSx стал использоваться в рефракционной хирургии роговицы для формирования флэпов. Последнее обновление программного обеспечения LenSx 2.31 Ascend произошло в 2018 году, а в России оно доступно с 2020 года.
В первую очередь изменения программного обеспечения коснулись хирургии роговицы. Появились новые показания к использованию LenSx: теперь с его помощью можно формировать роговичные тоннели для имплантации интрастромальных сегментов и карманов для имплантации инлаев.
Что нового в программном обеспечении LenSx версии 2.31?
– Обновленный интерфейс пользователя: он стал более удобным, дружелюбным и комфортным в применении.
– Роговичные разрезы: улучшена визуализация расположения разрезов, появился режим «только боковой рез», обновлена работа с системой Verion. Правильное формирование доступов – один из залогов успешной операции; это снижает хирургически-индуцированный астигматизм, способствует лучшей адаптации раны и обеспечивает лучшие функциональные результаты.
– Капсулотомия: капсулотомическое отверстие теперь выполняется на 20–50% быстрее. Возможность формирования точного округлого центрально расположенного капсулотомического отверстия – это одно из главных преимуществ фемтосекундного лазера. Капсулотомия LenSx позволяет предотвратить децентрацию ИОЛ, обеспечивает ее эффективное положение и точный рефракционный результат. LenSx делает выполнение капсулотомического отверстия более безопасным, особенно в осложненных случаях – при перезрелых катарактах, сублюксации хрусталика и слабости цинновой связки.
– Фрагментация ядра: в версии 2.31 появились новые паттерны фрагментации. Фемтолазерная фрагментация ядра уменьшает эффективное время факоэмульсификации и снижает риск повреждения эндотелия.
– Обновления интерфейса пациента: появились два дополнительных варианта линзы SoftFit для экстремальных значений кривизны роговицы – для очень плоских и очень крутых роговиц.
– Роговичная хирургия: формирование роговичных тоннелей для имплантации интрастромальных сегментов и карманов для имплантации инлаев. Параметры тоннелей можно задавать: кольцо, полукольцо, внутренний и внешний диаметр, глубина, параметры вертикального реза и т.д. Операция с применение фемтосекундного лазера разительно отличается от мануальной техники. Фемтолазерные технологии делают операцию значительно более быстрой, точной и безопасной.
– Формирование флэпа для лоскутных технологий в рефракционной хирургии. Теперь фемтосекундный лазер LenSx стал не только катарактальной, но и рефракционной платформой.
В заключение Юрий Викторович Тахтаев отметил, что впереди нас ждет еще много интересных новинок от компании Alcon. В этом году компания выпустила на российский рынок новый продукт – ИОЛ Clarion. Линзы Clarion уже имплантируют в Европе, а в скором времени возможность их апробировать появится и у российских хирургов.
К.м.н. Михайлова Т.Н.
