Поэтому возникла необходимость в интеграции (от лат. integration – восстановление, объединение в целое каких-либо частей) медицинских технологий.
Понятие «интегрированная медицинская помощь» используется широко, но под разными названиями.
Среди последних наиболее распространенными являются: «интегрированная помощь», «координированная помощь», «совместная помощь», «управляемая помощь», «ведение заболевания», «ведение больного», «помощь, ориентированная на больного», «помощь при хронических заболеваниях», «непрерывность помощи», «межсекторная помощь», «бесстыковая помощь» и др. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) интегрированную медицинскую помощь определяет как концепцию, объединяющую входящие ресурсы, предоставление, руководство и организацию услуг, связанных с диагностикой, лечением, уходом, реабилитацией и пропагандой здорового образа жизни. Интеграция является средством улучшения обслуживания в плане доступности, качества, удовлетворенности больных и эффективности [18].
Основным назначением интегрированной медицинской помощи является улучшение исходов лечения при хронических нарушениях здоровья путем преодоления раздробленности обслуживания через объединение в одно целое услуг различных поставщиков во всем диапазоне медицинской помощи [9].
Это современное представление обосновывает в офтальмологии проведение комплексных междисциплинарных исследований, как при изучении патогенеза сочетанных хронических заболеваний, так и при разработке интегрированных медицинских технологий.
Следовательно, чтобы обеспечить пациентам с сочетанными хроническими заболеваниями максимальную помощь и поддержку, необходимо преодолеть границы между разными профессиями, поставщиками медицинских услуг и учреждениями путем разработки более интегрированных или согласованных подходов к медицинскому обслуживанию [24].
Таким образом, несмотря на очевидную разумность концепции интегрированной медицинской помощи, возможности данного подхода в офтальмологии изучены недостаточно. Исходя из этого, очевидна целесообразность проведения у детей с близорукостью, ассоциированной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ), комплексных междисциплинарных исследований.
Цель
Провести сравнительный анализ гемодинамических параметров сосудов глаза у детей с близорукостью и эмметропией.
Материал и методы
Таблица 1 Гемодинамические параметры в ЦАС у детей с близорукостью и эмметропией
Таблица 2 Гемодинамические параметры в ЗДЦА у детей с близорукостью и эмметропией
Первая группа, основная, состояла из 185 пациентов (370 глаз) с близорукостью низкой (130 детей, 260 глаз) и средней (55 детей, 110 глаз) величины. Вторая группа, контрольная, представлена 49 детьми (98 глаз) с эмметропией, идентичными по возрасту, пациентам первой группы.
Пациенты первой группы были разделены в зависимости от наличия и отсутствия признаков системной мезенхимальной дисфункции на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошло 96 детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ с низкой (69 детей, 138 глаз) и средней (27 детей, 54 глаза) величиной. Вторая подгруппа состояла из 89 детей с простой близорукостью, идентичных по возрасту и величине близорукости пациентам из первой подруппы: 61 ребенок (122 глаза) – со слабой близорукостью, 28 детей (56 глаз) – с миопией средней величины. В данной подгруппе признаков НДСТ выявлено не было.
Наличие системной мезенхимальной дисфункции у детей определялось по внешним и внутренним фенотипическим признакам дисплазии соединительной ткани (ДСТ) при оценке клинического состояния ребенка, заключений педиатров и генетиков, использовались протоколы проведенных ультразвуковых исследований [5, 6].
На основании выявленных клинических маркеров системной мезенхимальной дисфункции всем детям для подтверждения недифференцированного характера ДСТ проводился анализ полиморфизма генов Col1A1, Col2A1, Col3A1, Col4A2 методом полимеразной цепной реакции на амплификаторе детектирующем ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология») [7].
Исследование выполнялось совместно с руководителем отдела молекулярной и экспериментальной медицины ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» д.м.н., проф. Румянцевым С.А.
Функциональные исследования гемодинамических параметров глаза проведены 234 детям на диагностической системе Voluson 730 Expert с использованием линейного датчика с частотой 6-12 МГц в В-режиме.
Метод цветового допплеровского картирования (ЦДК) использовали для определения кровотока в сосудах глаза [4, 8].
Ультразвуковое сканирование глазного яблока и орбитальной части зрительного нерва в сочетании с ЦДК осуществлялось через веки в горизонтальном положении обследуемого. Первым этапом проводили исследование глаза в В-режиме с целью определения канала зрительно нерва, затем в его проекции регистрировали кровоток в сосудах глаза.
Определяли допплеровский спектр в центральной артерии сетчатки (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС) не далее 10 мм от заднего полюса глазного яблока, в пределах канала зрительно нерва (рис. 1); задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) латеральнее угла склеры и зрительного нерва до момента проникновения в супрахориоидальное пространство (рис. 2); хороидее – латеральнее бульбарной части зрительного нерва(рис. 3). В сосудах измеряли количественные параметры кровотока: максимальную систолическую скорость (Vs, cм/с), конечную диастолическую скорость (Vd, см/с), среднюю скорость (Vm, см/с), величину индекса резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), ускорение кровотока (A, м/с 2 ), время ускорения (АТ,мс) (рис. 2-4) [4, 12, 13, 17, 20, 23]. Ультразвуковое исследование глазного яблока проводилось с учетом рекомендаций «Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance of Diagnostic Ultrasound Systems and Transducers», согласно которому во время сканирования TI?1,0, MI?0,23 [19].
Результаты
Таблица 3 Гемодинамические параметры в ЦВС у детей с близорукостью и эмметропией
Таблица 4 Гемодинамические параметры в хороидее у детей с близорукостью и эмметропией
Идентичные изменения отмечались и в ЗДЦА: выявлены достоверно более высокие, по сравнению с группой контроля, показатели систолической скорости кровотока и пульсационного индекса, снижение средней скорости кровотока, ускорения (табл. 2).
Снижению кровенаполнения ЦАС и ЗДЦА соответствовало уменьшение скорости венозного оттока в ЦВС у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ (табл. 3).
Изменения кровенаполнения в собственно сосудистой оболочке глаза были противоположны гемодинамическим показателям ЦАС и ЗДЦА. Отмечено достоверно значимое повышение всех скоростных показателей кровотока и снижение пульсационного индекса. Показатель ускорения был достоверно ниже по сравнению с группой контроля(табл. 4).
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что у детей с близорукостью отмечается дефицит кровоснабжения центральной артерии сетчатки и задней длинной цилиарной артерии на фоне усиления кровотока в собственно сосудистой оболочке. Изменения показателя ускорения у детей с близорукостью могут свидетельствовать о вероятной гипотонии стенки сосудов. Подобные изменения в случае ЗДЦА и ЦАС следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак [14], который, по-видимому, является следствием не только механического растяжения склеры глазного яблока, но и результатом недостаточного количества вегетативных влияний, при попытке осуществить вазодилатацию с целью улучшения перфузии тканей или изначального дисбаланса вегетативной регуляции сосудистого тонуса. Подобный порядок неконтролируемой нейрогенной импульсации сосудистой стенки ЗДЦА, питающей ресничное тело, может усугублять состояние аккомодационного аппарата глаза, приводить к усилению миопического дефокуса и, тем самым, усугублять процесс прогрессирования близорукости.
Обсуждение
По данным литературы основной тенденцией гемодинамических нарушений при близорукости является дефицит кровенаполнения всех сосудов глазного яблока, усиливающийся по мере увеличения длины глазного яблока. Возможным объяснением расхождения между полученными нами изменениями и общепринятой концепцией является разница в технике измерения гемодинамических параметров.
Большинство исследователей для оценки кровотока в собственно сосудистой оболочке методом ультразвуковой допплерографии используют только заднюю короткую цилиарную артерию и, в зависимости от кровотока по данному сосуду, судят о дефиците кровоснабжения хороидеи. На наш взгляд ввиду различий анатомического строения задних коротких цилиарных артерий и хороидеи, плоскости их расположения относительно друг друга и, соответственно, точки приложения силы растяжения при росте глазного яблока, кровотоки в данных структурах сравнивать нецелесообразно.
Согласно современным представлениям регуляторные механизмы кровотока делятся на центральные, определяющие величину артериального давления и кровообращения, и локальные, контролирующие кровенаполнение через отдельные органы и ткани [8]. Сосудистая система глаза имеет смешанную регуляцию в зависимости от типа кровоснабжаемой оболочки.
Хороидея находится под значительным симпатическим влиянием, что обеспечивает больший вклад центральной регуляции сосудистого тонуса [21, 26].
Близорукость часто ассоциируется с изменениями на глазном дне, которые являются подтверждением увеличения длины переднезадней оси глаза и последующего механического растяжения, а также истончения пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи с сопутствующими сосудистыми и дистрофическими изменениями.
Нормализация структуры и функции дистрофически измененной клетки обеспечивается компенсаторноприспособительными процессами в условиях адекватного кровоснабжения [10, 11].
Отмеченное нами усиление кровотока в собственно сосудистой оболочке у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, вероятно, имеет адаптивный характер в ответ на гипоксию тканей с активацией вазодилататорных механизмов и согласуется с данными литературы [1].
Нами установлены идентичные изменения кровенаполнения в ЦАС и ЗДЦА. Однако, как известно, механизм регуляции сосудистого тонуса ЗДЦА отличается от такового в ЦАС.
Механизмы ауторегуляции сосудов ресничного тела занимают промежуточное значение, т.е. имеет место как система центрального управления, так и ауторегуляция [16]. ЗДЦА находятся под альфа-адренергическим симпатическим вазоконстрикторным контролем, а также холинэргическим парасимпатическим вазодилатарным влиянием, как вазорелаксант также действуют различные метаболиты и вазоактивные вещества [22].
В собственно сосудах сетчатки, напротив, поддержание адекватного кровотока обеспечивается системой ауторегуляции, и роль симпатической иннервации здесь практически не играет значения [16, 22]. Подтверждением вышесказанному является факт отсутствия нервных окончаний в адвентиции сосудов сетчатки человека, т.е. ретинальные сосуды не имеют центральной регуляции [27]. Механизм ауторегуляции в центральной артерии сетчатки и ее ветвях зависит, главным образом, от содержания кислорода и углекислого газа, т.е. осуществляется метаболический контроль сосудистого тонуса [16].
Полученные нами изменения гемодинамических параметров ЦАС могут указывать на невозможность осуществления местных механизмов ауторегуляции при близорукости вследствие механического воздействия на сосуд.
Напротив, собственно сосудистая оболочка и ЗДЦА, имея сходный центральный механизм регуляции сосудистого тонуса, по-разному реагируют на возникающую гипоперфузию при близорукости.
Анализ полученных нами результатов свидетельствует о том, что механизм регуляции сосудистого тонуса оказывается неэффективным только в системе ЗДЦА. По-видимому, вероятной причиной таких изменений являются различия в анатомической структуре сосудов. ЦАС и ЗДЦА представляют собой «трубчатый» прямолинейный сосуд, при растяжении которого будет происходить его сужение. Структура хороидеи представлена системой капилляров и напоминает кавернозный вид [3]. Следовательно, при увеличении длины переднезадней оси глаза и последующего механического растяжения увеличится не диаметр сосуда, а просвет между структурами собственно сосудистой оболочки. В этом случае на начальных этапах развития близорукости механическое растяжение не будет иметь решающего значения, а хориоидея при возникающей гипоксии будет иметь достаточно места для расширения. Позднюю же стадию развития близорукости характеризует снижение кровотока и в сосудах собственно сосудистой оболочки, что согласуется с данными литературы [2, 25].
Наблюдаемые нами изменения кровенаполнения в сосудах глаза у детей с близорукостью, ассоциированной с НДСТ, осуществлялись на фоне снижения ускорения кровотока, что характерно для гипотонии сосудистой стенки. Полагаем, что подобные изменения в случае ЗДЦА и ЦАС следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак [15], который, по-видимому, является следствием не только механического растяжения склеры глазного яблока, но и результатом недостаточного количества вегетативных влияний, при попытке осуществить вазодилатацию с целью улучшения перфузии тканей или изначального дисбаланса вегетативной регуляции сосудистого тонуса.
Подобный порядок неконтролируемой нейрогенной импульсации сосудистой стенки ЗДЦА, питающей ресничное тело, может усугублять состояние аккомодационного аппарата глаза, приводить к усилению миопического дефокуса и, тем самым, усугублять процесс прогрессирования близорукости.
Сведения об авторах:
Обрубов Сергей Анатольевич– доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Богинская Ольга Андреевна– к.м.н., врач-офтальмолог ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России
Хамнагдаева Надежда Вениаминовна– аспирант кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Семенова Людмила Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Чиненов Игорь Михайлович– к.м.н., заведующий отделением микрохирургии Российской детской клинической больницы
