Рис. 1. Снятие пленок при аденовирусном кератоконъюнктивите – профилактика симблефарона
Рис. 2. Рекомбинантный интерферон альфа-2b восполняет дефицит и стимулирует выработку эндогенного интерферона
Докладчики: Дмитрий Юрьевич Майчук, д.м.н., профессор, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва; Елена Владимировна Яни, к.м.н., ФГБУ МНИИ Глазных болезней им. Гельмгольца, г. Москва; Людмила Петровна Прозорная, к.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, г. Санкт-Петербург; Галина Мэлсовна Чернакова, к.м.н., ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Москва
Аденовирусные кератоконъюнктивиты – основные ошибки при диагностике и терапии
Ошибка №1: отсутствие информации для пациентов о сроках и течении заболевания.
Аденовирусный кератоконъюнктивит всегда протекает в 4 этапа: стадия отека (1–4-й день), активная стадия (4–14-й день), выздоровление (3-я неделя), стадия сухости (4–12-я неделя), а в некоторых случаях имеется и 5-я стадия – «повторная атака». Эту классификацию нужно помнить, во-первых, потому что каждая стадия требует разного лечения, а во-вторых, потому что эти стадии будут сменять друг друга, не уменьшаясь по времени, даже если назначить пациенту самое эффективное лечение. В начале заболевания пациент испытывает сильную боль, отек и дискомфорт. Он ожидает, что ему станет лучше сразу после визита к врачу. Однако еще довольно долгое время на фоне лечения улучшения не наступит, и об этом пациента нужно предупредить заранее. Боль и отек могут продолжиться в течение 7–10 дней, и только к 10–14 дню, когда вирус закончит активную стадию репликации, больной почувствует облегчение. Лекарственные препараты применяются в основном для того, чтобы избежать серьезных осложнений в процессе выздоровления.
При терапии аденовирусного кератоконъюнктивита назначают противовирусные, противовоспалительные средства, а также слезозаместители, но основной акцент следует делать на антибактериальные препараты – чтобы предупредить вторичное инфицирование, избежать появления дефектов эпителия и тяжелой язвы роговицы.
Терапия в стадии отека и активной стадии (до 8–10-го дней)
1. Офтальмоферон® 6 раз в день
2. Нестероидные противовоспалительные средства (Броксинак 1 раз в день)
3. Антибиотики – современные фторхинолоны или аминогликозиды (Сигницеф 4 раза в день)
4. Системные препараты
- антигистаминные (Супрастин 2 раза в день) – для обеспечения пациенту возможности больше спать
- обезболивающие (Кеторол) – для ослабления сильных болей.
Офтальмоферон – это единственный противовирусный иммуномодулирующий препарат, представляющий собой стабильный, не нуждающийся в приготовлении раствор интерферона. Компоненты препарата оказывают комплексное воздействие сразу по нескольким направлениям. Рекомбинантный интерферон борется с вирусами, дифенгидрамин (димедрол) снимает отек и боль, борная кислота работает как антисептик, а поливинилпирролидон выполняет роль слезозаменителя.
Ошибка №2: использование кортикостероидов на раннем этапе до 7–10 дней.
Гормоны в острой стадии кератоконъюнктивита ни в коем случае назначать нельзя. Их применение в начале заболевания способно привести к тому, что инфильтраты станут более выраженными и с ними будет сложнее справиться. Кроме того, в некоторых случаях инстилляции стероидов могут привести даже к язве роговицы.
Ошибка №3: использование противогерпетических препаратов типа Ацикловир.
Ацикловир и Зовиракс используются только против вирусов герпеса. При аденовирусном кератоконъюнктивите их применение не обосновано и может лишь провоцировать токсико-аллергическую реакцию у пациентов.
Ошибка №4: длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферона более 7–10 дней.
Более 10 дней ни антибиотики, ни индукторы интерферона не показаны, их длительное применение также вызывает токсико-аллергическую реакцию.
Ошибка №5: субконъюнктивальные инъекции в остром периоде.
В начале заболевания пациента беспокоят отек и сильная боль. Субконъюнктивальные инъекции только усиливают дискомфорт и усугубляют состояние больного. При этом дополнительные препараты пациенту не требуются, описанной выше схемы лечения вполне достаточно для успешного лечения аденовирусного кератоконъюнктивита.
Ошибка №6: отсутствие идентификации и удаления фибриновых пленок.
В 90% случаев фибриновые пленки рассасываются сами, но если этого не происходит, у пациента на всю жизнь остаются очень тяжелые осложнения: симблефарон и синдром сухого глаза, не поддающийся лечению. Поэтому пленки нужно снимать под местной анестезией, выворачивая не только нижнее, но и верхнее веко (рис.1). Пациента нельзя отпускать более чем на 3 дня – за это время пленки формируются вновь и начинают прорастать сосудами.
Терапия в стадии выздоровления (10–21-й день)
- кортикостероиды (Офтан дексаметазон по убывающей схеме с 4 раз в день в течение 1 месяца)
- репаративные препараты – слезозаменители с декспантенолом (Стиллавит, Хилопарин-комод)
Терапия в стадии сухости (4–12-я недели и более)
- слезозаменители до полугода после начала заболевания
Терапия при «повторной атаке» (через 2–3 месяца)
«Повторная атака» представляет собой рецидив инфильтратов роговицы, но связана не с повторным действием вируса, а скорее всего с аутоиммунной реакцией организма.
- повторное назначение кортикостероидов на 1 месяц. Если инфильтраты спустя полгода появляются снова, необходим новый курс кортикостероидов с их применением до 3-х месяцев в разведении 1:5 и 1:10.
- слезозаменители
- при втором и третьем рецидиве инфильтратов – циклоспорин А (Рестасис) 2 раза в день в течение 6–9 месяцев.
Иммунотропная терапия центральных язв роговицы
Слепота вследствие язв роговицы составляет 9% от всего объема роговичной слепоты взрослого населения Российской Федерации. Выбор срочной терапии при язве роговицы почти всегда является эмпирическим выбором в соответствии с наиболее вероятной причиной, то есть без достоверно доказанного этиологического фактора. Схема лечения базируется на данных анамнеза и клинической картины. При этом этиотропная терапия включает в себя антибактериальные и иммунотропные препараты, патогенетическая терапия включает репаративные, противовоспалительные, гипотензивные, противоаллергические препараты и мидриатики.
Основой иммунотропного лечения является препарат Офтальмоферон®. Он обладает широким спектром противовирусной активности, иммуномодулирующим, антибактериальным и противоаллергическим эффектом.
При исследовании иммунного ответа на антигены собственной роговицы было выявлено, что у больных с центральной язвой роговицы слабой степени тяжести иммунный ответ выявляется в 15,2% случаев, у пациентов со средней степенью тяжести заболевания – в 28,3% случаев, а при тяжелых язвах роговицы – в 33,6% случаев. Для определения иммунного ответа применялась микромодификация реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с экстрактами ткани роговицы и увеальной оболочки.
Учитывая аутосенсибилизацию к собственным некротизированным тканям роговицы и иммунный ответ, коллектив авторов с Е.В. Яни предлагает при центральных язвах роговицы проводить иммуносупрессивную терапию в виде парабульбарных инъекций дексаметазона в микродозах до 0,1–0,2 мл. Иммуносупрессивная терапия при центральных язвах роговицы вызывает неоднозначную реакцию у офтальмологов, и должна проводиться только в условиях стационара под контролем толщины роговицы по ОСТ переднего отрезка глаза. Инстилляции дексаметазона в виде глазных капель в остром периоде язвы роговицы противопоказаны.
Офтальмоферон у детей с хроническим блефароконъюнктивитом
Офтальмоферон® широко востребован у пациентов всех возрастных категорий, начиная от периода новорожденности. В научных работах различных авторов подтверждается его иммуномодулирующий, противовирусный, антипролиферативный, противовоспалительный, антимикробный эффект. Препарат отлично зарекомендовал себя и как слезозаместитель, и как противоаллергическое лекарственное средство.
На базе офтальмологического отделения Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета было проведено исследование эффективности Офтальмоферона при хронических блефароконъюнктивитах различной этиологии у детей. В 1-ю группу вошли 20 детей с блефароконъюнктивитом аллергической природы, 2-ю группу составили 20 пациентов с демодекозным поражением век. Критерием включения в 1-ю группу являлось выявление реагиновых антител (в том числе IgE) на конкретный аллерген методом ИФА при наличии клинических симптомов заболевания. Критерием включения во 2-ю группу было обнаружение 6 особей паразита при наличии клинических признаков заболевания.
В обеих группах пациенты получали базовую стандартную терапию, включавшую гигиену век, лечебный массаж, противоаллергическую терапию, ферменты, энтеросорбенты, пробиотики, этиотропные препараты и слезозаменители. В каждой группе выделялась подгруппа, пациентам которой в дополнение к базовой терапии назначались инстилляции Офтальмоферона 4 раза в день.
В подгруппах Офтальмоферона была получена достоверно более быстрая положительная динамика (p<0,01): как субъективные признаки блефароконъюнктивита (дискомфорт, ощущение тяжести век, зуд), так и объективные симптомы (гиперемия краев век, пастозность и утолщение краев век) исчезали быстрее, и эффект был более стойким. Дополнительный курс Офтальмоферона влиял на показатели акарограмм: через 4 недели после начала лечения в группе базовой терапии количество особей составляло 4,6±0,3, а в группе Офтальмоферона – 2,9±0,3. Инстилляции этого препарата сопровождались уменьшением клеточной инфильтрации конъюнктивы эозинофилами. Кроме того, применение Офтальмоферона позволило снизить количество закапываний слезозаменителей.
Каких-либо нежелательных местных или системных эффектов на фоне использования изучаемого препарата отмечено не было, что подтвердило его абсолютную безопасность при применении у детей.
Микст-инфекции в офтальмологии
При установке диагноза «герпетический кератит» врач, как правило, полагает, что заболевание вызвано вирусом простого герпеса 1 или 2 типа. Однако очень часто причиной болезни становится вирусно-вирусная или вирусно-бактериальная ассоциация. Известно 8 типов вирусов герпеса, включая вирусы ветрянки зостер, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса 6 и 8 типов. Кроме того, насчитывается около 60 различных вариантов аденовирусов, а также энтеровирусы, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Все они могут вносить свой вклад в течение заболевания, утяжеляя процесс вплоть до острого некроза сетчатки и замедляя выздоровление.
Диагностика микст-инфекций затрудняется тем, что на практике в основном распространен серологический метод исследования (ИФА). Пациент говорит врачу, что он уже обследовался, но обычно это исследование включает в себя лишь 1–2 параметра. Серологическая диагностика редко выполняется в полном объеме. Крайне редко в этих анализах фигурируют ранние IgG, которые отражают активизацию процесса. Результаты серологического исследования трудно трактовать однозначно, а поскольку на фоне клинического улучшения возможен даже рост титра антител, то контроль лечения методом ИФА осуществлять нельзя.
Более современный и точный метод обследования – определение ДНК вирусов при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР). Этот метод быстр, позволяет оценить активность процесса, осуществить контроль лечения и проводить скрининговые исследования различных биологических секретов.
Ассоциации герпетических вирусов выявляются в 53% случаев. При этом вирусы обнаруживаются не только в слезе, но и в крови, моче, слюне. Иногда вирусы в слезе не обнаруживаются, но присутствуют в других биологических жидкостях. Это может быть связано с тем, что на момент исследования пациенты уже используют глазные капли или мази.
При герпетическом кератите в активной стадии необходимо местное применение Ганцикловира 0,15% (5 раз в день до 14 дней) и Офтальмоферона (6–8 раз в день до 14 дней). В стадии реконвалесценции дозу обоих препаратов уменьшают до 3 раз в день на протяжении 7–14 дней. Оба препарата обладают противовирусным действием, но дают разный эффект, поэтому наиболее оптимально именно их сочетанное применение. Ганцикловир действует только на «больные» клетки и эффективен в основном против вируса простого герпеса. Офтальмоферон оказывает лечебный эффект в отношении «больных» клеток, но также дополнительно защищает и здоровые клетки, обеспечивая универсальное воздействие против всех видов вирусов. Рекомбинантный интерферон альфа-2b не только восполняет дефицит эндогенного интерферона, но и стимулирует его выработку (рис. 2), а также подавляет выработку провоспалительных цитокинов, что подтверждается экспериментальными данными in vitro (рис. 3).
Местного лечения при герпетическом кератите недостаточно. В обязательном порядке требуется системное назначение аналогов нуклеозидов, причем в повышенных дозах. В активной стадии системная терапия должна включать 2 г/сут Валцикловира при поверхностном кератите и 3 г/сут Валцикловира при глубоком кератите. На стандартную дозу в 1 г/сут можно переходить только в стадии реконвалесценции.
