Интервью с к.м.н. Ярославом Владимировичем Байбородовым , заведующим хирургическим отделением Санкт-Петербурского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России

     - Ярослав Владимирович, какое впечатление произвела на Вас конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2018»?

    - На сегодняшний день новые технологии лечения глазных заболеваний очень быстро появляются в стенах МНТК «Микрохирургия глаза». Прозвучало много интересных докладов, в том числе и про хирургию в 3D формате, когда хирург оперирует в цифровом поле и практически оторван от прямой связи с пациентом. Пока еще руки хирурга проводят манипуляции в полости глаза, но следующим шагом станет полностью робототизированная операция.

    - Вы принимали участие в сеансах живой хирургии в 3D формате. Какие ощущения возникают при использовании этого метода, с какими трудностями может столкнуться хирург?

    - Следует учитывать, что освоение новой технологии всегда связано с ломкой функционального стереотипа человека. Психика сначала сопротивляется, потому что она привыкла к определенным действиям, ей тяжело сразу переключиться. Например, мы ездим на машине, делаем это уже автоматически, и если сядем на вертолет, то не сможем им управлять, нам нужно для этого приобрести навыки. То же самое происходит и при использовании незнакомой технологии. Первые две-три операции у меня шли не очень комфортно, но через какое-то время мне стало интересно с этим работать, и все начало получаться. На второй операционный день использования этой технологии мне удалось сделать то, что я делаю обычно. Во время проведения «живой хирургии» приходится еще иметь дело и с ожиданиями аудитории, которая находится в состоянии особого внимания. Зрители думают: «А что хирург будет делать сейчас? Вдруг он совершит какую-нибудь ошибку? Каким образом он выйдет из этой ситуации?» И если хирург совершает какое-то неверное действие, начинается настоящий «экшн». Стандартные операции, как и действия хирурга, неинтересны зрителям. У меня тоже были элементы такого «экшна». Я зафиксировался и подошел к мембране, а пинцет вдруг начал соскакивать. В такие моменты сразу теряется концентрация внимания, расходуется много психической энергии. Но все обошлось, мембрана была удалена без применения витрэктомии, как и планировалось, осложнений не было. Во время показательных операций хирургу важно не только продемонстрировать свое мастерство, но и не навредить пациенту.

    - Вы используете витреоретинальную хирургию без витрэктомии? Что это за метод?

    - С этой технологией в нашем филиале мы работаем с 2006 года. Это крайне щадящая методика. При операциях без применения витрэктомии мы не удаляем из глаза ничего лишнего. Давайте разберемся. Размер макулы 1 мм, а мембрана имеет толщину в 1 микрон, объем витреальной полости 3 кубических сантиметра. Разница в размерах между мембраной и этой полостью очень велика. При обычной витреоретинальной операции для того, чтобы убрать мембрану нам надо «перевернуть» весь глаз. Но сложная проблема притягивает возможностью ее решения. Решая сложную проблему, ты реализуешься. Представляете добытчика жемчуга, который ради одной жемчужины осушит все море? Нет? Конечно, он будет аккуратно нырять с аквалангом и достанет раковину с жемчужиной. Также работает и этот метод. Стекловидное тело достаточно эластично, оно позволяет нам проводить манипуляции современными инструментами в 27G внутри глаза, не изменяя структуру стекловидного тела, к тому же мы не заменяем его на не физиологические для глаза вещества. Операция проводится под контролем ОКТ, что повышает качество работы хирурга. А пациент после такой операции может идти домой, кататься на лыжах, бегать, делать что угодно.

    - За 12 лет работы с этой технологией уже можно наблюдать и ее отдаленные результаты?

    - Да. И мы видим меньше осложнений после ее применения: меньше отслоек сетчатки, реже возникают катаракта и глаукома. При использовании этого метода, хирургу не нужно удалять прозрачный хрусталик, что частенько приходится делать, при витреоретинальных операциях. Так мы сохраняем не только стекловидное тело, но и хрусталик.

    - Ярослав Владимирович, как Вы думаете, насколько быстро это технология станет доступной? Почему она до сих пор непопулярна, с чем это связано?

    - Доступной – конечно, она уже доступна, в том числе абсолютно бесплатно по квоте, причём много лет. Мной выполнено более 2 тысяч таких операций с 2006 года. Но не всё может и должно быстро становиться популярным. Думаю, что пока эта технология остаётся неким «haute couture» в витреоретинальной хирургии.

    Хотя она уже и сейчас по-своему набирает обороты, был устный доклад о применении данной технологии на этой конференции. Там, правда, хирург говорил о более высокой частоте рецидивов после её применения по сравнению с классической методикой. Это связано с тем, что, вероятнее всего, была удалена только одна мембрана, которая лежит на поверхности сетчатки, - ЭРМ, и вряд ли была удалена вторая мембрана - ВПМ (внутренняя пограничная мембрана сетчатки). По нашему опыту, бывает вполне достаточно удалить одну мембрану, но если после её удаления мы видим складки на сетчатке, то следом за ней мы удаляем и вторую мембрану, избавляя пациента от рецидива заболевания.

    Мне нравится объяснять начинающим хирургам эту технологию, они не отягощены опытом классической хирургии, и поэтому они хотят её повторить. Потому что это сложно, но вместе с тем очень интересно.

    В нашем витреоретинальном отделении со мной активно работают два уже относительно молодых хирурга, которые освоили, пожалуй, самую сложную из используемых мной технологий - удаление ВПМ (внутренней пограничной мембраны сетчатки) без окрашивания. На их обучение у меня ушло 2 года.

    Выполнение этой методики предъявляет высокие требования к зрительным способностям хирурга, к твердости рук и устойчивости психики. Для этого необходимо осуществить интраоперационный синтез четырех вещей: использование современной оптики, приемов визуализации, взятых из ювелирного искусства, методов дефектоскопии с принципами неразрушающего контроля и понимание психологических особенностей восприятия реальности в контексте преодоления зрительных иллюзий.

    Распространению данной технологии будет способствовать недавно появившаяся возможность интраоперационного контроля с помощью ОКТ высокого разрешения, которая обеспечивает контроль за процессом удаления неокрашенных мембран и облегчает их идентификацию, помогая хирургу сделать точный выбор тактики завершения операции.

    - Насколько нам известно, Вы также разработали и внедрили в практику еще одну технологию лечения макулярных разрывов на ранней стадии. Расскажите, пожалуйста, об этом методе лечения.

    - Сегодня за рубежом популярно проводить лечение макулярного разрыва на первой стадии с помощью инъекции микроплазмина. Но это очень дорогой метод, инъекция стоит порядка 280 тыс рублей, и одна такая процедура не решает проблемы, только три инъекции, при этом не всегда можно получить положительный эффект.

    Мы предлагаем другой метод лечения, который является результатом всей моей 20-летней практики, я сейчас оформляю на него патент. Суть технологии такова: мы начинаем лечить макулярный разрыв на стадии 1А или 1Б, когда не требуется витрэктомия. Хирург отделяет задний гиалоид, зона фовеа падает обратно на место, и макулярный разрыв не образуется, восстанавливается нормальное анатомическое соответствие. Если развить и внедрить эту технологию, прооперировать всех пациентов на первой стадии макулярного разрыва, то витрэктомия будет не нужна вообще. Просто второй стадии макулярных разрывов уже не будет. Некому будет делать витрэктомию. Это похоже на хирургию катаракты до появления факоэмульсификации - все ждали, когда катаракта созреет. По аналогии с макулярным разрывом – когда он станет сквозным. Сегодня мы крайне редко видим зрелую катаракту, потому что факоэмульсификация выполняется повсеместно и на ранних стадиях. Моя задача стандартизировать и широко распространить этот метод. Будущее витреоретинальной хирургии – раннее оперативное лечение макулярных разрывов: механическое, химическое или любое другое отделение фовеальной адгезии.

    - Ярослав Владимирович, в Вашем филиале есть отделение нестандартной хирургии. Почему оно так называется? Какие виды операций выполняют специалисты этого отделения?

    - Мы стараемся вбирать в себя все новое, что происходит в офтальмологии. Специалисты этого отделения владеют различными методами операций. Таким образом у нас происходит синтез хирургии. Например, у нас в отделении есть хирург, Сергей Викторович Шухаев, который занимается катарактальной хирургией и выполняет фемтокатаракту, эндовитреальную хирургию, проводит операции по поводу катаракты у пациентов с непрозрачной роговицей. Игорь Валерьевич Хижняк заведует и оперблоком, и выполняет различные виды операций при глаукоме и катаракте, полностью освоил витреоретинальную хирургию. Несмотря на то, что у нас отделение витреоретинальной хирургии, мы лечим различные виды патологий.

    - Вы владеете различными методиками хирургического лечения органа зрения, почему Вы выбрали именно витреоретинальную хирургию, чем она для Вас интересна?

    - В 1999 году, когда я только начал заниматься хирургией, мой учитель, Напольский Владимир Павлович, сказал: «Витреоретинальная хирургия – это такое болото, не лезь туда. Там экспериментаторы вытворяют непонятно что с глазами». Я подумал: «Вот именно это интересно. Вот это то, что мне надо». Так я решил заниматься этим видом хирургии. Чем больше я ей занимаюсь, тем мне она интереснее, а истина рождается в результате мастерства. А из мастерства можно превратить свою жизнь в искусство и создать себе праздник. Как только ты начинаешь понимать суть природных процессов, каждый день превращается в праздник, все делаешь с удовольствием, ты всегда на пике новых технологий. И не надо ждать Нового года, можно устраивать праздник самому себе каждый день.

    - Работа для Вас праздник?

    - Да, конечно.

    - Каким Вы видите будущее витреоретинальной хирургии?

    - Многие операции будут делать роботы. Возможно, вся хирургия будет проходить в 3D реальности, в которую хирург будет погружен с помощью специальных приспособлений. Такое будущее наступит лет через десять. Я помню, как в 90-х гг. мы начали делать операции с помощью инструментов в 20G, а сегодня оперируем уже 27G. Технологии очень быстро развиваются. В свое время, в начале развития катарактальной хирургии, Святослав Николаевич Федоров говорил: «Наша задача дать максимально высокую остроту зрения в ближайшее послеоперационное время». Офтальмологи реализовали эту задачу в катарактальной хирургии. На сегодняшний день витреальная хирургия в контексте витреомакулярного интерфейса тоже становится очень красивой, качественной и позволяет быстро восстанавливать остроту зрения.

    - Чем Вам нравится заниматься в свободное время? Есть ли у Вас хобби?

    - Я очень люблю узнавать что-то новое, учиться. У меня три высших образования. Первое - медицинское, второе - по организации здравоохранения, третье – социальная онтопсихология. А через два месяца мне предстоит защита дипломной работы по менеджменту в сфере инновационного управления интеллектуальными ресурсами. Все эти знания дополняют друг друга, дают понимание того, как организовано здравоохранение, как происходит финансирование в этой сфере. Мы работаем со всем социальным контекстом. Нужно понимать, кому и как оказывается помощь. Витреоретинальное отделение нашего филиала приносит прибыль, но при этом мы оперируем представителей всех общественных слоев, т.е. мы не только зарабатываем, но и осуществляем социальную функцию, делая операцию людям, у которых нет финансов на лечение.

    - Вы стажировались во многих странах, много путешествуете. Как Вы оцениваете уровень российской офтальмологии?

    - С 1999- 2004 гг. я действительно много стажировался в Праге, Германии, США, Италии, Франции. Изучал, впитывал знания, смотрел, что есть лучшего в витреоретинальной хирургии. Примерно к 2003 году, когда я уже много поездил и посмотрел, стало складываться общее впечатление о методах лечения витреоретинальной патологии. К этому же времени появился ОКТ высокого разрешения. Хирургия с применением ОКТ стала очень актуальной, я проникся этим направлением и стал его осваивать. К сожалению, в настоящий момент нет идеальных технологий, есть различные способы лечения заболеваний сетчатки, что дает пространство для работы, для творчества, для спора.

    Что касается уровня хирургии, то могу отметить, что в Америке уровень хирургии высокий, но отношение к пациентам специфическое: если у тебя есть медицинская страховка, то будут лечить по первому разряду, если нет - станут обращаться небрежно. В Германии очень мощный академический университетский подход, все четко прописывается, железно ставится диагноз. Есть некоторое юридическое пространство, в котором находится врач. С одной стороны, это хорошо, все четко стандартизировано, с другой -ограничивает врача. Очень тяжело внедрять новые технологии, они оперируют до сих пор 23G. Японская школа мгновенно внедряет новый инструментарий. Впервые хирургию без витреэктомии выполнил японец Яшино Тано. Итальянцы, французы тоже достаточно консервативны, но они являются законодателем моды во многих сферах, и в офтальмологии тоже. Российская офтальмология находится на очень хорошем уровне развития, у нас есть технологии выше зарубежных, но нам еще есть к чему стремиться.

    - Нам известно, что в скором времени у Вас выйдет книга. Расскажите, пожалуйста, немного об этом издании.

    - Примерно в 2013 году мы с Леонидом Иосифовичем Балашевичем поняли, что все наши накопленные знания по лечению отдельных видов витреоретинальных заболеваний необходимо систематизировать и передать другим. Так появилась идея книги, которая стала синтезом всех технологий хирургического лечения патологии витреомакулярного интерфейса с применением ОКТ.

    - У Вас очень насыщенный ежедневный график: учеба, клиника, командировки, работа над книгой, а есть время на увлечения, чем Вы занимаетесь в свободное время?

    - Когда я осваивался в офтальмохирургии, я ложился спать с огромным объемом знаний, полученных за день. В голове крутились сложные схемы операций, но через какое-то время я понял, что начал спать спокойно, как будто все проблемы решены, и я почувствовал, что нужно двигаться дальше. Я активно занимаюсь психологией, читаю лекции по психосоматике. Это очень интересно, потому что психосоматика является своеобразным ключом, применение которого может значительно снизить риски рецидивов заболеваний после успешной хирургии. К специалисту приходит пациент с какой-то проблемой, он начинает механически его лечить. А если при этом врач попытается узнать и понять, почему возникла эта проблема, то, скорее всего, увидит целый пласт психологических проблем, которые привели пациента к этому заболеванию.

    Ко мне пришел пациент с отслойкой сетчатки, я начал с ним разговаривать, попытался его «открыть», выяснил, что на его руках умер его ребенок, и он не хочет видеть эту ситуацию. Суть психосоматики в том, что мозг - это огромная информационная система, которая постепенно метаболизируется организмом. Чистой информационной системе соответствует здоровый организм, грязной системе – больной. Лечение пациента требует комплексного подхода: психологического консультирования и хирургии. Таким образом нам удастся избежать рецидива. Это реально осуществить. Точно совместить психологическую помощь с хирургией – моя мечта.