Интервью с заведующим терапевтическим отделом МНТК «Микрохирургия глаза» д.м.н. Дмитрием Юрьевичем Майчуком

     «Врачам важно научиться современным подходам к лечению заболеваний, использовать весь арсенал существующих на сегодня препаратов»

    - Дмитрий Юрьевич, Ваш отец - основоположник школы лечения воспалительных заболеваний глаз. Насколько усовершенствовались методы лечения с момента работы Юрия Федоровича?

    - Да, мой отец - организатор службы, которая занималась вопросами лечения воспалительных заболеваний, причем не только в России, но и в рамках деятельности Всемирной Организации Здравоохранения. Он, в свою очередь, продолжил дело моей бабушки - профессора Родигиной А.М. Мы, прежде всего, совершенствуем и оттачиваем знания, полученные прежними поколениями врачей. Да, поменялась техника диагностики, лекарственные формы стали совершеннее, но принцип работы остается такой же.

    Вспоминается один случай. Когда я начал глубоко заниматься изучением аденовирусных кератоконъюнктивитов, пришел к отцу с вопросом: «Папа, может быть нам стоит пересмотреть классификацию этого заболевания?». На что он мне ответил: «Конечно, да, ты для тренировки можешь пересмотреть классификацию, но все-таки подожди 5 лет, штаммы вирусов опять изменятся и все вернется».

    С того момента прошло уже 10 лет, и дважды менялись штаммы вирусов. И сейчас мы встречаемся с той формой вируса и с теми клиническими характеристиками заболевания, которые были в 70-80- х годах. С тех пор я очень трогательно отношусь к тому, что было придумано раньше, и стараюсь не вмешиваться в определения. Мы можем говорить о нюансах, но основная концепция не меняется.

    - Почему Вы решили заниматься именно лечением воспалительных заболеваний органа зрения?

    - Вынужденно. Я с детства слышал только про красные глаза, про инфекции и про вирусы. Слова «младший и старший научный сотрудник» у нас в семье произносили с величайшим вдохновением и уважением. И когда у меня в трудовой книжке появилась запись «старший научный сотрудник», я решил, что моя карьера достигал своего пика. А когда я вылечил первого пациента от язвы роговицы, я понял, что хоть чуть-чуть смог оправдать доверие своих родителей.

     Отец готовил меня к медицинской специальности с первого класса школы, но я это понял только при окончании медицинского института, когда бежать было уже поздно. Другой дороги у меня просто не было. Тот опыт, который наработан в моей семье, дает мне огромный гандикап в области лечения воспалительных заболеваний.

    - Расскажите, пожалуйста, о Вашей деятельности в качестве эксперта по воспалительным заболеваниям глаз.

    - Моя задача как эксперта и как заведующего терапевтическим отделом МНТК «Микрохирургия глаза» - суммировать все полученные мной и моими коллегами за годы работы знания, выработать определенные схемы диагностики и лечения заболеваний и передать их врачам. Умение вылечить только своих пациентов – это ценно, но намного большему количеству людей можно помочь, если транслировать свой опыт другим врачам, тем, кто не сталкивается с данной патологией рутинно. Именно этим и занимается Экспертный совет по воспалению глаза, сопредседателем которого я являюсь.

    - На что стоит обратить внимания районным врачам при диагностике и лечении воспалительных заболеваний глаз?

    - Важно научиться современным подходам к лечению заболеваний, использовать весь арсенал существующих на сегодня препаратов. Антибиотики, которые работали прекрасно в 70-х и даже 90-х годах, к сожалению, уже плохо действуют сегодня, имеют высокий процент резистентности. Но врачи продолжают их использовать.

    Раньше антибиотик не проникал в ткани глаза и не обладал способностью накапливаться. Поэтому была необходимость в многократных инстилляциях и дополнительно назначали мазь на ночь. Новое поколение антибиотиков хорошо впитываются, моментально создавая необходимую для воздействия на бактерии концентрацию действующего вещества, и начинают работать уже с первого применения. Врачи этого не понимают и продолжают назначать старые, «проверенные» капли и мази.

     Зачастую я слышу следующее: «Если я сейчас назначу самый современный антибиотик, то что мне делать, когда пациенту вдруг станет хуже, лечить-то мне его уже будет нечем?».

    В офтальмологии нет «антибиотиков резерва». Чем быстрее назначится современный антибиотик, тем быстрее пациент выздоровеет. Это, кстати, касается и режима использования капель пациентами. Это нам хочется, чтобы он капал 4 раза в день, а пациент весьма часто нарушает режим инстилляций. При использовании старых антибиотиков при этом развивается резистентность, при использовании современных – они все равно работают за счет глубокого накопления в тканях.

    Еще одна актуальная проблема, над популяризацией которой мы работаем, это выхаживание пациентов при рецидивирующих герпетических поражениях. Врачи придают мало значения профилактике повторных обострений. Пациента пролечивают в стационаре, выписывают с улучшением, не дают никаких рекомендаций на будущее, и уже через 3 месяца пациент опять обращается с рецидивом. Ничего нет сложного в том, чтобы пациенту расписать на ближайший год противовоспалительную, слезозаместительную и курсовую противовирусную терапии, и тогда в 90% случаев пациент больше к вам не вернется.

    Кроме того, к сожалению, врачи зачастую занижают дозировки и длительность применения противовирусных препаратов. Инфекционисты, например, при герпесе назначают пациенту Ацикловир в дозировке 2000-3000 мг в сутки, а офтальмологи прописывают всего 500 мг, препарат просто не работает. При лечении хронического офтальмогерпеса в Америке назначают капли Ацикловира 500 мг ежедневно в течение года, но нас это пока пугает.

    Богатый опыт лечения аденовирусной инфекции глаз накоплен в МНТК «Микрохирургия глаза». Мы не открыли новых типов вирусов, новых препаратов, но мы видим свою задачу в обучении врачей и пациентов, как относиться к этому заболеванию. Зарисовка из практики: гГлаз становится красным, инфекция только начинается, пациент бежит к врачу за надеждой и лечением, конечно, он переживает и ищет помощи. Врач назначает несколько лекарств, пациент начинает капать, но ему не становится легче. Врач начинает пугаться и под давлением пациента увеличивает или меняет терапию. Мы учим врачей не пугаться, объясняем, что аденовирусное поражение не лечится за два-три дня, оно будет развиваться столько, сколько отмерено ему природой, то есть до 10-14 дней. Чем сильнее иммунитет пациента, тем серьезнее будет протекать заболевание. Врач должен выступить в качестве психолога, успокоить пациента и объяснить ему, что улучшение стоит ждать только через 10-14 дней, однако вся терапия направлена на его скорейшее выздоровление с минимальными осложнениями.

    - Давайте поговорим о синдроме «сухого глаза». Фармацевтический рынок сегодня предлагает очень много различных препаратов.

    - Очень здорово, что у нас сегодня такой большой выбор различных капель для увлажнения глаза. В 50-х годах, когда лечили только уже далеко зашедший «синдром сухого глаза», который тогда назывался ксерозом, делали пересадку слюнных желез. Этот метод был разработан профессором Шевалевым. Протоки слюнных желез пересаживались в конъюнктиву, и у пациента, когда он ел или видел пищу, начинали течь слезы. Потом пришла эра применения капель из физраствора. Потом появились жидкие полимеры, которые трансформировались в гели. А теперь самые лучшие искусственные слезы являются практически «протезом» слезной пленки, повторяющим ее сложную структуру и слои.

    Однако ошибочно думать, что применение увлажняющих капель – это лечение. Нет, мы бежим за ушедшим поездом, мы стараемся помочь пациенту, но не лечим причину возникновения «сухого глаза».

     В 90-х годах мне посчастливилось работать несколько лет в Глазном Центре Луизианы под руководством Герберта Кауфмана в группе ученых, обосновавших и доказавших теорию воспаления как причину развития «сухого глаза». Апогеем наших экспериментальных исследований было полное восстановление базовой слезопродукции у обезьян, у которых мы предварительно удаляли главные слезные железы. Соответственно, основным терапевтическим фактором при лечении синдрома сухого глаза является противовоспалительная терапия. И, конечно, важно исключить в ходе лечения коморбидные факторы в виде хронической аллергии, блефарита, важно восстановить работу мейбомиевых желез.

    - Дмитрий Юрьевич, вы недавно выступали на конференции Общества катарактальных и рефракционных хирургов. Ваш доклад открывал секцию по вопросам лечения роговицы. Расскажите, пожалуйста, об этом докладе.

    - Я рассказывал о проблемах лечения кератитов у нас, в России. В основном касался затяжных случаев герпеса, язв, ассоциированных с синегнойной палочкой, офтальмоаллергии, осложнений аденовирусных кератоконъюнктивитов. У среднестатистического европейского врача, как правило, пациенты с довольно простыми заболеваниями: миопия, конъюнктивиты, синдром сухого глаза. Поэтому больших наработок по лечению сложных случаев у них нет, и они с очень большим вниманием относятся к рекомендациям «узких специалистов». Для них это не только знания, но и деньги, которые они получают от пациентов, так как большинство работает в частной практике. Наш российский опыт им важен, прежде всего четкими схемами лечения, стандартами ведения заболеваний, отработанными на очень большом количестве пациентов.

    - А чем отличаются подходы к лечению пациентов у нас в стране и за рубежом?

    - Принципиальной разницы нет. Все люди болеют одинаково, у них воспаляются и слезятся глаза, возникает страх перед болезнью, но европейский доктор лечит своего пациента настороженно, он пропишет ему два препарата, не больше, и будет осматривать пациента каждые два-три дня. И дальше, наблюдая за динамикой, может поменять терапию. Именно поэтому западные коллеги интересуются любой информацией о действии того или иного препарата, однако используют их крайне ограниченно.

    Российский подход, обусловлен, к сожалению, тем, что у нас нет возможности часто осматривать пациента, уделять ему большое количество времени, поэтому мы назначаем сразу 3-5 препаратов. Этот метод более универсален и в общем то имеет право на существование за счет большей эффективности назначений. Однако возникает и больший риск аллергических осложнений. И вот здесь как раз я и вижу нашу роль, как преподавателей, научить врачей использовать самые современные и безопасные препараты.

    - А как Вы относитесь к стандартизации работы врача?

    - На западе стандартные подходы к лечению буквально вбивают в головы врачей во время обучения, они оттачиваются до автоматизма и не меняются. Я с этим столкнулся, когда работал в Соединенных Штатах. Врачи работают по четкой схеме, им не нужно думать, готовые решения и знания не просто «всплывают» у них в голове, они скорее «вспыхивают». Это прекрасно с точки зрения эффективности лечения, но американцы и европейцы могут «забуксовать» и быстро сдаться, если их схема не сработала. Классические российские врачи, к сожалению, хуже помнят схемы лечения, слабее в общих базовых знаниях, но они с удовольствием творят, легче адаптируются к ходу заболевания, с удовольствием ищут выходы из сложных состояний.

     Сейчас происходит однозначно положительная динамика в российском врачебном сообществе: новое поколение сегодняшних молодых врачей, тех, кому сейчас по 30-35 лет, обладают знаниями американского врача, т.е. блестяще знают схемы и уверено в них ориентируются, а, с другой стороны, у них менталитет российского врача, и они легко могут развиваться и найти пути решения в сложной ситуации. И вот тут мы и можем наблюдать за работой суперсовременного специалиста.

    - Вы являетесь организатором конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». Насколько полезно такое мероприятие для молодых специалистов?

    - Мне нравится наблюдать за тем, как меняются поколения врачей. Современные молодые врачи пришли в профессию сознательно, они готовы много учиться и работать. Я помню, какое волнение я испытывал при подготовке своих первых докладов, и счастье от состоявшегося выступления, когда только начинал работать в МНТК в отделе профессора Зинаиды Ивановны Мороз. Доклад сотрудника отдела, пусть даже ординатора, был делом всего отдела, мы сидели все до поздней ночи, ели бутерброды и готовились к докладу. А потом всем отделом праздновали эту маленькую победу.

    Конференция молодых ученых дает возможность выступить с докладом и показать свои знания еще неопытным, но наполненным энтузиазмом специалистам. А мы заряжаемся от них энергией и вспоминаем свою молодость, когда все краски жизни были яркими и насыщенными, хотелось творить и совершать сумасшедшие поступки.

    Спасибо большое, Дмитрий Юрьевич, за интересную беседу!

    Беседовала Терехова В.Н.