Общеизвестно, что погрешности в роговичном срезе определяются не только характеристиками микрокератома, лезвия и качеством поддерживаемого вакуума во время среза, но и исходными параметрами роговицы и глаза [8]. Появление на смену механическому микрокератому фемтосекундного лазера, способного фокусироваться в строме на запрограммированной глубине, создавая гладкий срез и однородную крышку [6], является очередным шагом к усовершенствованию лазерного кератомилеза на основе новой технологии IntraLASIK.
Цель исследования — сравнительная оценка объема стромального ложа, диаметра и профиля толщины роговичной крышки, рефракционных и аберрометрических показателей после IntraLASIK и LASIK в коррекции гиперметропии высокой степени и сложного гиперметропического астигматизма.
Материал и методы
В исследование вошли 11 глаз 9 пациентов после IntraLASIK и 10 глаз 10 пациентов после LASIK, у которых ранее не было рефракционных операций. Пациенты, вошедшие в исследование, имели гиперметропию выше 5,25 дптр, сложный гиперметропический астигматизм и рефракционную амблиопию разной степени. До операции в группе IntraLASIK средний сферический эквивалент рефракции (СЭ) составлял +7,18±1,55 дптр. В группе LASIK до операции СЭ составлял +7,44± 1,70 дптр (от +5,5 до +8,75 дптр). Возраст варьировал от 15 до 56 лет (средний — 33,2±7,4 лет). Период наблюдения — 6 мес.
Всем пациентам обследование проводилось стандартными методами. Для топографических измерений использовался кератотопограф «TMS-4» (Tomey, Япония). Данные высот рельефа поверхности роговицы трансформировались в коэффициенты Цернике до 6 порядка с использованием программного обеспечения «Analyse 250». Измерения толщины роговицы проводились с помощью оптического когерентного томографа «Visante ™OCT» (Carl Zeiss, Германия).
IntraLASIK состоял из двух этапов. Первый — резекция роговичной крышки с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц (IntraLase FS, США). Фемтосекундные лазерные крышки были запрограммированы на выполнение эквивалентных геометрических размеров со следующими установками: толщина — 120 мкм, диаметр — 9,5 мм, угол верхней петли– 45°, угол бокового разреза – 70°, энергия горизонтального и бокового разреза — 1,5 мкДж. Второй этап — после поднятия роговичной крышки, на установке «Микроскан» (Троицк) с частотой следования импульсов 200 Гц и лазерным пятном 0,7 мм выполнялась эксимерлазерная абляция с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм и общей зоной воздействия 9,2 мм.
LASIK выполнялся по стандартной технологии на установке «Микроскан 200 Гц» с использованием автоматического микрокератома «Moria M2» (Antony, Франция) с одноразовой головкой 90 мкм и планируемым диаметром роговичной крышки 9,5 мм. При выполнении абляции диаметр оптической зоны составил 6,3 мм и общей зоны — 9,2 мм.
Все операции выполнялись в расчете на эмметропию. Всем пациентам в ходе операции измеряли вертикальный и горизонтальный диаметры роговичной крышки, ширину ножки, затем вычисляли площадь стромального ложа. После операции применялись: 0,1% дексаметазон — по схеме в течение 3 недель, тобрамицин — в течение 1 недели, офтагель – в течение 1,5 мес. Обследования проводились до операции, на 5 день, через 6 мес. после операции.
Для статистического анализа использовался t-тест Student для парных данных, сравнения между группами выполнены с помощью дисперсионного анализа. При невозможности параметрического анализа применялся тест Wilcoxon. Результаты выражены как mean±SD (range) (среднее арифметическое ± стандартное отклонение, (диапазон)). Во всех случаях коэффициент достоверности (P value) <0,05 считался статистически значимым. Индекс безопасности был равен коэффициенту = среднее значение послеоперационной корригированной остроты зрения/среднее значение дооперационной корригированной остроты зрения; индекс эффективности был равен коэффициенту = среднее значение послеоперационной некорригированной остроты зрения/среднее значение дооперационной корригированной остроты зрения.
Результаты
Во время наблюдения у пациентов не было повторных лечений и осложнений. Нами отмечена четкость края роговичной крышки, сформированной фемтосекундным лазером под углом 70° к поверхности, отсутствие смещений и выраженная больше, чем обычно после LASIK, реакция по краю крышки в первый день после операции (рис.1).
Анализ показал, что толщина крышки, полученной с помощью IntraLase 60 кГц, отличается от запланированной только на ±8 мкм. Горизонтальные и вертикальные профили толщины показали среднюю толщину 119 мкм и планарную конфигурацию (рис. 2а). Толщина крышки, созданной микрокератомом «Moria M2» с одноразовой головкой 90 мкм, составляла в среднем 147 мкм (от 70 до 200 мкм) со средней девиацией ±23 мкм, при этом крышка имела менискообразную конфигурацию (рис. 2б). Параметры роговичной крышки в группе IntraLASIK в среднем составили: диаметр — 9,69 мм (реально используемый диаметр, ограниченный углом ножки крышки — 9,55 мм), эффективная область стромального ложа — 69,8 мм², ширина ножки – 2,8 мм; в группе LASIK: 9,15 мм (реально используемый диаметр – 8,75 мм), 57,4 мм² и 4,3 мм соответственно (рис. 3). В табл. 1 представлены параметры роговичной крышки после операций.
Пациенты, вошедшие в исследование, имели гиперметропию выше 5,25 дптр, сложный гиперметропический астигматизм и рефракционную амблиопию разной степени. До операции в группе IntraLASIK средний сферический эквивалент рефракции (СЭ) составлял +7,18± 1,55 дптр, на 5 день — -1,09±0,91 дптр, через 6 мес. — +0,23±0,45 дптр. Регресс эффекта за 6 мес. был в среднем 0,95 дптр (p=0,01), предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 72,7% и в пределах ±1,0 дптр 100% случаев. В группе LASIK до операции СЭ составлял +7,44±1,70 дптр (от +5,5 до +8,75 дптр), на 5 день – -1,95±1,05 дптр, через 6 мес. – +1,25±0,77 дптр. Регресс эффекта за 6 мес. cоставил в среднем 2,5 дптр (p=0,04), предсказуемость в пределах ±0,5 дптр составила 50% и в пределах ±1,0 дптр 79% случаев. Разница в СЭ между группами после операций была статистически значима (p<0,01). На рис. 4 представлены рефракционные показатели в группах до и после операций.
Корригированная острота зрения не ухудшилась ни в одном случае, 10 глаз из 11 (90%) в группе IntraLASIK и 7 глаз из 10 (70%) в группе LASIK приобрели от 1 до 3 строчек корригированной остроты зрения. Индекс эффективности был 0,96 и 0,75; индекс безопасности — 1,05 и 0,95 в группах IntraLASIK и LASIK соответственно.
Рис. 4. Показатели рефракции в группах до и после IntraLASIK и LASIK (n=21)
Рис. 5. Роговичные аберрометрические показатели до и после IntraLASIK и LASIK для зрачка 6,0 мм (mean±SD, мкм; n=21)
В табл. 2 и на рис. 5 суммированы роговичные аберрометрические данные, полученные для величины зрачка 6,0 мм, выраженные как среднеквадратичное значение ошибок отклонения волнового фронта (RMS) для всех аберраций высшего порядка (Total HOA-higher order aberrations), в том числе для аберраций 3-го порядка — кома (coma) и 4-го порядка — сферической аберрации (spherical aberration), выраженной как соответствующий коэффициент с информацией о знаке. До операции роговичные HOA, имеющие место у обследованных пациентов, составляли в среднем 0,729 мкм и 0,575 мкм, через 6 мес. после операции — 1,303 мкм и 2,158 мкм в группе IntraLASIK и LASIK соответственно. Из аберраций высших порядков кома увеличилась в 1,44 раза в группе IntraLASIK и в 3,52 раза в группе LASIK. Сферическая аберрация увеличилась в 2,2 раза после IntraLASIK и в 1,52 раза после LASIK, коэффициент сферической аберрации изменился с положительного на отрицательный.
Обсуждение
LASIK при гиперметропии, в отличие от миопии, предъявляет больше требований к хирургам. Помимо размера центральной оптической зоны, важным условием стабильности рефракционного эффекта является плавная переходная зона, поскольку именно здесь появляется регрессия [14]. Основываясь на теории C. Roberts [13] о биомеханическом ответе роговицы на лазерное воздействие, необходимо равномерно распределять абляцию по всей поверхности и оставлять меньше интактной периферии, которая снижает эффект операции. Для выполнения этих требований многие авторы рекомендуют роговичные крышки диаметром 10 мм, однако работа механического микрокератома напрямую зависит от исходных параметров роговицы, и погрешности в размерах крышки бывают значительные [4, 14]. Одним из важных свойств фемтосекундного лазера является создание планомерного диаметра роговичной крышки [6]. В нашем исследовании стандартное отклонение от намеченного диаметра составило 0,11 мм после использования фемтосекундного лазера 60кГц и 0,30 мм после работы механического кератома «Moria M2».
Параметры роговичной крышки, сформированной IntraLase 60 кГц и микрокератомом Moria M2 (mean±SD, n=21)
Роговичные аберрометрические показатели до и после IntraLASIK и LASIK для зрачка 6,0 мм (mean±SD, мкм; n=21)
Помимо диаметра роговичной крышки для обеспечения оптимальной области стромального ложа для эксимерлазерной абляции важны ширина ножки крышки и ее угол, формируемый двумя пересекающимися линиями с краев ножки к центру крышки [6]. Объем стромального ложа, полученный кератомом «Moria M2» был существенно меньше и ограничивался углом ножки, который составлял в среднем 65° в отличие от 40° при использовании фемтосекундного лазера. Большая по объему область сформированного ложа в группе IntraLASIK дала возможность выполнить абляцию с большими диаметрами оптической и общей зон, что явилось гарантией получения более высоких рефракционных и функциональных результатов по сравнению с группой LASIK.
Роговичные HOA увеличились в обеих группах, при этом после LASIK — в 3,64 раза, после IntraLASIK — в 1,78 раз по сравнению с исходными данными. Гиперметропический LASIK индуцирует HOA в 5-6 раз больше по сравнению с миопическим LASIK, что объясняется сложным профилем гиперметропической абляции [10]. В литературе не так много публикаций об анализе HOA после LASIK, выполненного для коррекции гиперметропии более 4-5 дптр, но все авторы указывают на прямую зависимость величины индуцированных аберраций высшего порядка от степени корригируемого рефракционного нарушения [5]. Аберрации глаза несут информацию не только о рефракционном статусе глаза, но и о качестве, регулярности оптических поверхностей [3], поэтому причина более низких показателей индуцированных роговичных аберраций высшего порядка в группе IntraLASIK заключается, прежде всего, в однородности структуры роговичной крышки, сформированной фемтосекундным лазером. Нами также было отмечено отсутствие индуцированного астигматизма после IntraLASIK в сравнении с LASIK (в данное исследование не вошло). На наш взгляд, гиперметропия выше 4,0 дпр и гиперметропический астигматизм входят в те случаи, когда предпочтительнее выполнять IntraLASIK, так как фемтосекундный лазер, с высокой точностью выкраивая лоскут и создавая гладкий интерфейс, обеспечивает оптимальные условия для выполнения сложного профиля гиперметропической абляции и получения хороших клинических результатов.
Выводы
1. Фемтосекундный лазер «IntraLase 60 кГц» формирует роговичную крышку со средним отклонением от запланированного 8 мкм по толщине и 0,09 мм по диаметру, микрокератом «Moria M2» с одноразовой головкой 90 мкм — со средним отклонением 23 мкм по толщине и 0,22 мм по диаметру.
2. При коррекции гиперметропии высокой степени и сложного гиперметропического астигматизма IntraLASIK индуцирует увеличение аберраций высшего порядка в 1,78 раза, а LASIK в 3,65 раз по сравнению с исходными данными.
3. По функциональным результатам IntraLASIK показывает преимущество по сравнению с LASIK, так как с помощью фемтосекундного лазера создается значительно большее по объему эффективное стромальное ложе, что является важным в выполнении сложного профиля гиперметропической абляции. Поступила 22.08.08
