IntraLASIK и LASIK в коррекции миопии (сравнительный анализ)

В настоящее время лазерный кератомилёз in situ (LASIK) является самой массовой, безопасной и эффективной кераторефракционной операцией для коррекции различных видов аметропий [1, 2, 7]. Количество подобных операций неуклонно растёт, а спектр и частота осложнений уменьшаются. Однако совершенствование данной технологии с целью минимизации осложнений и предсказуемости рефракционного эффекта не может в полной мере решить проблему формирования прогнозируемо-точного роговичного лоскута [3, 4, 14]. Погрешности при формировании роговичного лоскута определяются не только характеристиками кератома, лезвия и уровнем вакуума во время операции, но и исходными параметрами роговицы [1, 2, 13]. Появление новой технологии формирования роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера, способного фокусироваться в толще роговицы на заданной глубине, создавать гладкий срез и однородный по толщине лоскут, явилось очередным шагом к усовершенствованию лазерного кератомилёза [11].
Формирование роговичного лоскута и фотоабляция неизбежно изменяют биомеханические свойства роговицы [7]. Роговичная биомеханика — один из главных аспектов, ограничивающий возможности кераторефракционной хирургии в создании идеальной рефракционной поверхности. В основе любой эксимерлазерной операции — испарение части стромы роговицы, в результате чего достигается изменение её кривизны. Однако изменения, происходящие в роговице, не ограничиваются только зоной абляции. Будучи структурой, обладающей биомеханическими свойствами, роговица реагирует на изменения в своём строении и в центральной зоне, и на периферии.
При формировании роговичного лоскута при помощи механического микрокератома лезвие срезает менисковидный лоскут, что приводит к более глубокому рассечению коллагеновых волокон по периферии, причем разрезанные волокна расслабляются по направлению к лимбу, что вызывает утолщение периферийной части роговицы. Кроме того, отсутствует достаточный контроль диаметра и центровки лоскута в процессе его выкраивания, связанный с техническими особенностями процедуры формирования роговичного лоскута микрокератомом. Неполное соответствие расчётной и фактической толщины лоскута и остаточного стромального ложа, абляция излишней ткани роговицы — главные факторы, вызывающие серьёзные биомеханические сдвиги в структуре роговицы после операции LASIK, приводящие к погрешностям рефракционного результата и снижающие качество зрения.
При формировании роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера разделение ткани происходит на молекулярном уровне без выделения тепла и механического воздействия на окружающие структуры посредством процесса фоторазрыва, в результате которого происходит «раздвигание» волокон роговицы. При этом нарушение архитектуры стромы и биомеханики роговицы минимальны, сохранность её передних коллагеновых волокон и на периферии максимальна за счет точности центровки и формирования лоскута с размерами, максимально соответствующими расчетным.
Цель исследования — сравнительная оценка качества формируемого роговичного лоскута, рефракционных результатов, изменений биомеханических свойств роговицы после IntraLASIK и LASIK у пациентов с миопией различной степени.
Материал и методы
Исследуемую группу составили 54 человека (96 глаз). Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида выполненного вмешательства. Первая группа — пациенты, перенесшие операцию IntraLASIK, вторая — пациенты после LASIK. Первую группу составили 30 человек (56 глаз), из них 18 женщин и 12 мужчин. Средний возраст — 30 лет (от 20 до 46). Вторую группу составили 24 человека (40 глаз), из них 16 женщин и 8 мужчин. Средний возраст — 28 лет (от 23 до 40). Пациенты обеих групп были разделены на 3 подгруппы, различающиеся по толщине роговицы (<520 мкм, 520–580 мкм, >580 мкм).
Кроме стандартных методов исследования (визометрия, бесконтактная пневмо- и тонометрия по Маклакову, пахиметрия, кератотопография, биомикроскопия и офтальмоскопия) пациентам делали кератопахиметрическую карту с помощью оптического когерентного томографа «Visante ОСТ» (Carl Zeiss, Германия), изучали биомеханические свойства роговицы (ORA, Reichert Int., США): оценивали корнеальный гистерезис (КГ, мм рт.ст.), характеризующий способность ткани абсорбировать и рассеивать энергию, фактор резистентности роговицы (ФРР) — условную величину, вычисляемую с использованием специальных алгоритмов, характеризующую упругие свойства роговичной ткани, толщину роговицы в центре (ЦТР) и их взаимосвязь до и после операции.
Пациенты до операции в обеих группах имели миопию различной степени. Средний сферический эквивалент рефракции (СЭ) составлял в первой группе –8,21±2,65 дптр, во второй группе –8,18±2,55 дптр.
IntraLASIK выполняли в два этапа. Первый этап — формирование роговичного лоскута с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц (IntraLase FS, США) со следующими параметрами: толщина лоскута — 110 мкм, диаметр — 9 мм, угол верхней петли — 45°, угол бокового разреза — 70°. Второй этап — эксимерлазерная абляция на установке «Микроскан-2000» (Троицк, Россия) с частотой следования импульсов 300 Гц и лазерным пятном 0,9 мм с диаметром оптической зоны 6,4-6,5 мм и общей зоной воздействия 8,4-8,5 мм (рис. 1).

LASIK выполняли по стандартной методике на установке «Микроскан-2000» с частотой следования импульсов 300 Гц и лазерным пятном 0,9 мм с формированием роговичного лоскута при помощи автоматического микрокератома «LSK Evolution M2» (Moria, Франция) со стандартной головкой 110 мкм и планируемым диаметром роговичного лоскута 8,5-8,7 мм. Формирование роговичного лоскута выполнялось с ориентацией его ножки на 12 часах, срез осуществлялся со стороны виска для правого глаза и со стороны носа для левого глаза. Планировались параметры центральной оптической зоны 6,2-6,4 мм и общей зоны воздействия 8,0-8,4 мм.
Параметры оптической зоны в обеих группах зависели от исходной толщины роговицы и степени корригируемой миопии, а общая зона воздействия в группе LASIK — от диаметра сформированного роговичного лоскута. Всем пациентам в ходе операции измеряли вертикальный и горизонтальный диаметры роговичного лоскута, ширину ножки. Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах не было (рис. 2 и 3).

Послеоперационное лечение пациентов велось по стандартной методике, обследования проводились до операции, на 3 день, через 6 мес., через 1 год после операции.
Исследование на оптическом когерентном томографе (ОКТ) «Visante ОСТ» до операции включало в себя измерение общей толщины роговицы в центре и на периферии в зонах: 0-2 мм, 2-5 мм, 5-7 мм, 7-10 мм. После операции на третий день толщина роговицы и поверхностного лоскута определялась только с помощью бесконтактной кератопахиметрии на ОКТ из-за риска смещения лоскута во время контакта датчика УЗ-кератопахиметра с поверхностью роговицы. Также известно, что прямое измерение толщины поверхностного лоскута роговицы с помощью УЗ-пахиметра невозможно [2].
Кроме того, на третий день после операции исследовались толщина и конфигурация поверхностного лоскута роговицы и роговичного ложа в режиме оптического сечения роговицы (cross-section) в парацентральной зоне 3 мм к виску и носу от оптического центра (рис. 4).
Среднее значение КГ в исследуемых группах до операции составило 10,2±1,18 мм рт.ст. При этом КГ менее 10 мм рт.ст. определялся на 31 глазу (32%), от 10 до 12 — на 55 (57%) и более 12 мм рт.ст. — на 10 глазах (11%).
Среднее значение ФРР до операции соответствовало 10,3±1,2 мм рт.ст. Среднее значение ЦТР до операции в исследуемых группах составило 546,3±16,1 мкм. «Тонкие» роговицы (от 485 до 519 мкм) были на 17 глазах (18%), «средние» (от 520 до 580) — на 52 глазах (54%), «толстые» (от 581 до 610 мкм) — на 27 глазах (28%).
Нами была отмечена зависимость значений перечисленных показателей (ФРР, КГ) от толщины роговицы (табл. 1).

Результаты и обсуждение
Было выявлено, что на 3-й день после операции LASIK толщина поверхностного лоскута при расчётной 110 мкм в его центральной части составила 116,2±18,5 мкм, в проекции начала выкраивания лоскута — 150,1±22,9 мкм (3,0 мм к виску — для правого глаза и 3,0 мм к носу — для левого глаза), а в проекции окончания выкраивания лоскута она составила 136,2±24,7 мкм (3,0 мм к носу — для правого глаза и 3,0 мм к виску — для левого глаза). Толщина поверхностного лоскута роговицы, выкраиваемого с помощью механического микрокератома, оказалась неравномерной не только в начале и конце среза, но и в центральной зоне, лоскут имел менискообразную конфигурацию (рис. 4б). Параметры размеров роговичного лоскута в среднем составили: диаметр — 8,45±0,15 мм, ширина ножки — 4,2 мм. Неравномерность поверхностных лоскутов роговицы по толщине при формировании их при помощи механического кератома объясняется сочетанием нескольких факторов, которые условно можно разделить на технические (связанные с особенностями микрокератома) и микрохирургические (мануальные навыки хирурга). Среди технических и микрохирургических можно выделить такие, как номер используемой головки (чем меньше номер используемой головки механического микрокератома, тем меньше не только средняя толщина выкраиваемого лоскута, но и меньше разница между минимальными и максимальными значениями его толщины), общее время наложения вакуумного кольца (с увеличением экспозиции глазное яблоко больше «засасывается» вакуумным кольцом), скорость выкраиваемого лоскута (режимы Speed 1 и Speed 2 микрокератома), давление вакуумного кольца на оперируемый глаз и др. [2].
Обследования на 3-й день после операции IntraLASIK показали, что толщина крышки, полученной с помощью фемтосекундного лазера, отличается от запланированной в пределах ±8 мкм (рис. 4а), среднее отклонение диаметра — в пределах 0,1±0,08 мм. Параметры роговичного лоскута в среднем составили: диаметр — 9,15±0,1 мм, ширина ножки — 2,8 мм. Нами была отмечена четкость края роговичного лоскута, сформированного при помощи фемтосекундного лазера, отсутствие смещений, более выраженная, по сравнению с LASIK, реакция по краю лоскута на следующий день после операции, более выраженное рубцевание по краю лоскута через 1, 3, 6 мес. после операции (рис. 5а, б), что способствует биомеханической стабильности роговицы и значительно уменьшает риск смещения крышки в послеоперационном периоде [11].
Пациенты до операции в обеих группах имели миопию различной степени. СЭ составлял в первой группе (IntraLASIK) на 3-й день после операции +0,91±0,89 дптр, через 1 мес. +0,32±0,22 дптр, через 1 год — 0,25±0,19 дптр. Регресс эффекта за 1 год был в среднем 0,54±0,22 дптр (р<0,01), предсказуемость СЭ в пределах ±0,5 дптр составила 84,5% и в пределах ±1,0 дптр — 94% случаев.
Во второй группе (LASIK) СЭ составлял на 3-й день +1,23±0,72 дптр, через 1 мес. +0,52±0,25 дптр., через 1 год –0,31±0,24 дптр. Регресс эффекта за 1 год составил в среднем 0,85±0,19 дптр (р<0,01), предсказуемость в пределах ±0,5 дптр составила 80%, в пределах 1 дптр — 92,5% случаев. В табл. 2 представлены рефракционные показатели в группах до и после операции.

Корригированная острота зрения (КОЗ) не ухудшилась ни в одном случае в группе IntraLASIK (рис. 6, 7). 27% пациентов в группе IntraLASIK и 24% в группе LASIK приобрели от 1 до 2 строчек корригированной остроты зрения (рис. 8).
Индекс эффективности составил 1,05 и 1,04, индекс безопасности — 1,18 и 1,15 в группах IntraLASIK и LASIK соответственно.
В послеоперационном периоде, по данным анализатора биомеханических свойств роговицы (ORA), во всех группах отмечалось статистически значимое (р<0,05) снижение значений корнеального гистерезиса (КГ) и фактора резистентности роговицы (ФРР) (рис. 9а-г), что не противоречит результатам немногочисленных исследований других авторов [6, 9, 10]. Степень снижения этих показателей различалась в зависимости от исходной толщины роговицы, способа формирования роговичного лоскута и объема лазерного воздействия. Величина снижения КГ и ФРР отличалась в исследуемых группах: через 1 мес. в группе LASIK она составила в среднем 34,6%, в группе IntraLASIK — 24,3%. Эти значения можно считать относительно постоянной величиной, так как через 6 мес. после операции, несмотря на стабилизацию состояния интерфейса роговицы, снижение биомеханических показателей КГ и ФРР сохранилось и составило в среднем 33,4% в группе LASIK и 22,5% в группе IntraLASIK. При увеличении объема лазерного воздействия (в зависимости от степени корригируемой миопии) в каждой из групп увеличивалась степень снижения КГ и ФРР, т.е. степень изменения биомеханических свойств роговицы находится в прямой зависимости от объема лазерного воздействия (рис. 10, 11; табл. 3, 4).

Нами выявлена зависимость степени изменения биомеханических свойств роговицы от исходной толщины роговицы при одинаковой степени корригируемой миопии: чем больше исходная ЦТР, тем меньше степень снижения КГ и ФРР (рис. 12, 13).

Выводы
Фемтосекундный лазер IntraLase FS формирует роговичный лоскут со средним отклонением от запланированного 8 мкм по толщине и 0,1 мм по диаметру, т.е. имеет равномерную толщину на всём протяжении и чётко соответствует прогнозируемому диаметру. Роговичный лоскут, выкраиваемый механическим кератомом «LSK Evolution M2» с головкой 110 мкм, имеет среднее отклонение по толщине 33 мкм, максимально утолщен в начале среза, истончается к окончанию и максимально тонок в его центре.
С помощью фемтосекундного лазера создаётся значительно большее по объему эффективное стромальное ложе, что позволяет выполнить оптимальную по объёму и параметрам программу эксимерной абляции: прогнозируемость глубины абляции и увеличение её диаметра даёт возможность оперировать высокие степени миопии без потери качества зрения.
По рефракционным результатам не выявлено явных преимуществ IntraLASIK по сравнению с LASIK, к сроку 6-12 мес. после операции статистически значимая разница не определялась.
Результаты измерения КГ имеют важное значение для прогнозирования результатов и возможных осложнений операций IntraLASIK и LASIK во время дооперационного обследования и контроля в послеоперационном периоде за результатами операции. Пациенты с низким значением КГ и ФРР имеют более высокий риск развития послеоперационных осложнений в виде ятрогенной кератэктазии.
Снижение значений КГ и ФРР можно считать универсальной реакцией роговицы после операций IntraLASIK и LASIK, причём IntraLASIK приводит к меньшей степени снижения биомеханических свойств, чем LASIK (в группе IntraLASIK — 24,3%, в группе LASIK в среднем — 34,6%).
Степень изменения биомеханических свойств роговицы зависит от объема лазерного воздействия: чем больше объём лазерной абляции (в зависимости от степени корригируемой миопии), тем больше степень снижения КГ и ФРР в обеих группах.