Интраокулярная коррекция афакии при отсутствии или дефектах задней капсулы хрусталика (обзор литературы)

    В настоящее время имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) является оптимальным методом коррекции афакии. Состояние капсульного мешка хрусталика определяет выбор модели и способа фиксации ИОЛ. Применение различных способов экстракции катаракты, хирургическая тактика в отношении задней капсулы хрусталика во время операции обусловливают многообразие состояний капсульного мешка при афакии.

    Ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок является основным методом в современной хирургии катаракты [1–4]. В ряде случаев патология хрусталика сопровождается дефектами капсульного мешка и связочного аппарата: посттравматические катаракты, афакия вследствие интракапсулярной экстракции катаракты и трансцилиарной ленсэктомии, вывихи и подвывихи хрусталика, разрывы задней капсулы во время экстракции катаракты. Обеспечение надёжной и безопасной фиксации ИОЛ при интраокулярной коррекции афакии в этих случаях является одной из актуальных проблем офтальмохирургии [5–9].

    В 1977 г. Т.И. Ерошевский отмечал: «Наблюдая историю развития интраокулярной коррекции, можно видеть, что главным являются поиски способа фиксации имплантата. От метода укрепления и положения линзы в глазу во многом зависит исход операции и судьба глаза. Обилие способов фиксации искусственных хрусталиков свидетельствует о том, что ни один из них не является совершенным» [10]. Несмотря на значительные достижения в имплантационной хирургии, приходится констатировать, что и в настоящее время отсутствует совершенный и универсальный способ фиксации ИОЛ.

    Многочисленные исследования по решению данной проблемы привели к разработке различных моделей и способов фиксации ИОЛ: переднекамерные, зрачковые, ИОЛ с фиксацией на радужке (линза Worst), ИОЛ с иридовитреальной фиксацией (линза «Гриб»), заднекамерные ИОЛ с шовной фиксацией к радужке и шовной склеральной фиксацией.

    Предложенные в 60-е годы ХХ века переднекамерные (ПК) ИОЛ вошли в практику и продолжительное время широко применялись за рубежом. Большинство первых ПК ИОЛ имели жёсткие опорные элементы. Вследствие несоответствия размеров линзы и передней камеры опорные элементы оказывали механическое давление на структуры угла передней камеры и вызывали динамическую травматизацию тканей глаза. Это приводило к развитию серьёзных осложнений в отдалённые сроки, таких как иридоциклит, макулярный отёк, рецидивирующая гифема, вторичная глаукома и буллёзная дистрофия роговицы. Высокая частота осложнений (например, частота буллёзной дистрофии роговицы при применении некоторых моделей достигала 60%) вызвала отрицательное отношение офтальмологов к ПК ИОЛ во всём мире [11]. Совершенствование ПК ИОЛ, в частности разработка моделей с гибкими опорными элементами, возобновило интерес к данному способу фиксации [12, 13]. Переднекамерные ИОЛ являются методом выбора коррекции бескапсульной афакии, обеспечивая высокий функциональный результат при относительно невысокой частоте осложнений [14, 15].

    Ирис-клипс-линза – интраокулярная линза с фиксацией на радужке, предложенная в 1957 г. C.D. Binkhorst, получила широкое распространение и развитие и в нашей стране. В частности, в 1968 г. С.Н. Фёдоровым и В.Д. Захаровым была разработана новая модель ирис-клипс-линзы «Спутник». Благодаря широким показаниям к применению и простой технике имплантации, данная линза была базовой моделью в клиниках СССР и за рубежом в течение более четверти века [16]. Основным специфическим осложнением зрачковой фиксации ИОЛ является дислокация опорных элементов или всей линзы. В настоящее время ирис-клипс-линзы используются достаточно редко, однако остаются в арсенале средств коррекции афакии при обширных дефектах и отсутствии задней капсулы хрусталика [17].

    Другая модель ИОЛ с фиксацией на радужке для вторичной имплантации в афакичный глаз – линза Worst (линза клещевого захвата), которая имеет оригинальный способ бесшовного крепления. Он заключается в ущемлении радужки в щелевидных прорезях на дистальных концах опорной части ИОЛ.

    Линза с иридовитреальным типом фиксации – ИОЛ «Гриб» из сополимера коллагена была разработана коллективом авторов МНТК «Микрохирургия глаза» специально для коррекции бескапсульной афакии. Различными авторами отмечается простота её имплантации. Линза не вызывает экссудативную реакцию и показана при различных клинических случаях, в частности у больных с афакией и отсутствием задней капсулы хрусталика, обширном повреждении капсулы в ходе экстракапсулярной экстракции катаракты, при афакии с дефектом радужки [18, 19].

    Также был предложен способ шовной фиксации заднекамерной ИОЛ к радужке для коррекции афакии при отсутствии или дефектах капсульной опоры [20]. Однако недостатком данного способа фиксации является частое нарушение формы зрачка, хроническое раздражение увеальной ткани, дисперсия пигмента, вероятность развития вторичной глаукомы и даже макулярного отёка сетчатки. Преимуществами же заднекамерного расположения ИОЛ являются отсутствие контакта с роговицей, углом передней камеры, радужкой и сохранение её диафрагмальной функции, что и послужило основанием к разработке и развитию методов шовной фиксации заднекамерных ИОЛ в случаях отсутствия капсульной опоры.

    В последнее время метод склеральной шовной фиксации заднекамерной ИОЛ в цилиарную борозду является самым обсуждаемым. Идея склеральной фиксации возникла в период разработки первых моделей ПК линз из-за желания избежать контакта с тканями передней камеры глаза. Этот принцип фиксации был предложен в 1956 г. Strampelli. При этом опорная часть линзы укрепляется в слоях склеры обычно на 12 и 6 ч. Однако при использовании данного метода фиксации нередко наблюдались такие поздние осложнения, как протрузия опорных элементов, эндофтальмит и дистрофия роговицы.

    Склеральная фиксация ПК ИОЛ, основанная на замене синтетических опорных элементов аутосухожильными нитями, не принесла ожидаемых результатов. В отдалённом периоде были выявлены новые специфические осложнения – деструкции сухожильных волокон, рубцевание тканей в области выхода нитей [21]. Но идея фиксации ИОЛ к склере не покидала мыслей учёных и получила дальнейшее развитие. В частности, предложенный метод хирургического лечения травматических катаракт с имплантацией оригинальной модели ЗК ИОЛ через разрез в плоской части цилиарного тела показал высокие функциональные результаты, малую травматичность метода в отношении роговицы, отсутствие выраженного послеоперационного астигматизма. Впрочем, эта методика также не получила широкого распространения, вероятно, из-за технической сложности операции и оригинальной модели ИОЛ [22, 23].

    В настоящее время метод склеральной фиксации заключается в подшивании заднекамерной ИОЛ к склере полипропиленовыми нитями, проведёнными транссклерально через цилиарную борозду в двух противоположных точках. В литературе представлены многочисленные модификации метода, которые отличаются способом проведения нити, меридианом фиксации ИОЛ, хирургическим доступом для имплантации, применением различных моделей линз, в том числе специальных с ушком на дужке для проведения нити, использованием складывающихся ИОЛ, количеством точек фиксации и др. [24–29].

    Метод склеральной фиксации интраокулярной линзы получил широкое распространение во многих странах при вторичной имплантации, удалении подвывихнутого хрусталика, разрыве задней капсулы во время экстракции катаракты, при реимплантации ИОЛ. Следует отметить, что для данного метода в ряде случаев также характерны специфические осложнения, такие как увеит, кровоизлияния в стекловидное тело и в переднюю камеру, децентрация и наклон ИОЛ, прорезывание шва через конъюнктиву и очень редко даже поздний эндофтальмит [30–32].

    Существенной проблемой при склеральной фиксации является правильное и точное проведение иглы с полипропиленовой нитью и помещение опорных элементов в цилиарную борозду. Главным недостатком данного метода фиксации является возможность дислокации ИОЛ в отдалённом периоде из-за несостоятельности транссклерального шва вследствие различных причин: развязывания шва, соскальзывания нити с опорного элемента, биодеградации полипропиленовой нити, прорезывания шва внутрь глаза, например, в результате травмы [33].

    Таким образом, каждому способу фиксации ИОЛ для коррекции афакии при отсутствии или обширных дефектах задней капсулы и несостоятельности связочного аппарата хрусталика присущи свои достоинства и недостатки. Выбор оптимальной конструкции и способа фиксации ИОЛ при этом зависит от суммарной оценки состояния глаза, опыта хирурга и наличия различных моделей ИОЛ в его распоряжении. Вопрос о наиболее предпочтительном способе фиксации ИОЛ при отсутствии капсульной опоры остаётся открытым. Разработка безопасного, надёжного и универсального способа фиксации ИОЛ для коррекции бескапсульной афакии остаётся актуальной проблемой как с оптической точки зрения, так и в аспекте быстрой профессиональной реабилитации пациентов.