Интраокулярная коррекция по методу Ямане в комбинированной хирургии контузионной травмы глаза

    Актуальность

    Золотым стандартом в хирургическом лечении катаракты является внутрикапсульная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) [9]. Однако инволюционные, дегенеративные изменения связочного аппарата хрусталика, осложненная хирургия катаракты, а также травмы глаза довольно часто приводят к невозможности сохранения капсульного мешка [10]. Хирургические методы фиксации имплантированной ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки включают имплантацию в переднюю камеру, фиксацию ИОЛ за радужку, в цилиарную борозду, а также различные варианты склеральной фиксации [2]. Трансклеральная технология имеет ряд преимуществ перед другими методами, которые могут вызывать потерю эндотелиальных клеток, вторичную глаукому, вялотекущие воспалительные процессы. Кроме того, расположение линзы в задней камере, получаемое при склеральной фиксации, позволяет свести к минимуму ее воздействие на эндотелий роговицы и трабекулярную сеть с сохранением механического барьера между полостью стекловидного тела и передней камерой [8]. Это является несомненным достоинством данного метода, в особенности в случаях тяжелой травмы радужной оболочки [5]. Но, несмотря на все преимущества склеральной фиксации, лизис и протрузии шовного материала остаются значительной проблемой при подшивании интраокулярных линз. По данным N. Gabric это наблюдается в 28% случаев через 6 лет при фиксации нитью полипропилена 10/0 [4]. Отдельные хирурги предпочитают использовать шов GoreTex, который не подвержен рассасыванию, однако он не сертифицирован в офтальмологии [6].

    Впервые техники интрасклеральной фиксации гаптических элементов ИОЛ были представлены S. Gabor и A. Agarwal [1, 3]. Эти методики позволяют преодолеть риск осложнений, связанных с деградацией шовного материала, однако они достаточно травматичны, сложны в исполнении, имеют высокий риск послеоперационной гипотонии и протрузии гаптических элементов. В предложенных указанными авторами хирургических методиках склеротомия производилась иглой 23 или 25G с прямым профилем склеротомии, что требовало наложения швов в область склеротомии [7].

    Свой вариант интрасклеральной фиксации представил доктор Ямане в 2016 г. [11, 12]. Методика заключается в использовании игл малого диаметра (27–30G), используемых в качестве проводников для гаптических элементов ИОЛ, что позволяет минимизировать склеротомию и свести к минимуму риск послеоперационной гипотонии. Эта хирургическая техника позволяет без вскрытия конъюнктивы надежно фиксировать гаптические элементы ИОЛ в склере без использования клея и шовного материала. Сам доктор Ямане назвал эту технику «фланцевой» фиксацией, поскольку для фиксации ИОЛ на конце гаптического элемента формируется так называемый фланец (утолщение), за счет чего происходит его ущемление в канале склеротомии. Это элегантная и микроинвазивная техника особенно актуальна для пациентов с выраженными травматическими повреждениями глаза при выполнении комбинированной хирургии на переднем и заднем отрезке, поскольку существенно снижает хирургическую нагрузку.

    Цель

    Оценить эффективность имплантации трёхчастной ИОЛ с транссклеральной фиксацией методом Ямане у пациентов, перенесших витреоретинальное вмешательство по поводу контузионной травмы глаза с отрывом и люксацией хрусталика в стекловидное тело.

    Материал и методы

    В Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» за период с июня 2018 г. по декабрь 2019 г. обследовано и прооперировано 19 пациентов (19 глаз) с контузией глазного яблока тяжелой степени. Всем пациентам проводился стандартный спектр исследований, включающий визометрию с максимальной коррекцией, ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию. У всех пациентов исследуемой когорты наблюдался полный отрыв хрусталика и люксация его в полость стекловидного тела (в одном случае – мигрирующий хрусталик из витреальной полости в переднюю камеру и обратно при изменении положения тела пациента). Кроме того, пациенты имели различные сопутствующие повреждения роговицы, радужки, сетчатки и сосудистой оболочки, являющиеся следствием полученной травмы. Часть пациентов обратились в нашу клинику после проведения первичной микрохирургической обработки в других больницах.

    Всем пациентам, помимо необходимого объема хирургии заднего сегмента и удаления люксированного хрусталика, имплантирована заднекамерная трёхчастная ИОЛ (модель MN60AC, Alcon, США) с транссклеральной фланцевой фиксацией по методу доктора Ямане. Одномоментная первичная имплантация проводилась в 14 случаях, отсроченная вторичная – в 5. Длительность послеоперационного наблюдения составила от 3 до 18 мес. Оценка эффективности хирургии проводилась в различные сроки после операции (1-е сутки, через 1, 3 мес.) по ряду критериев: воспалительная реакция глаза, прилегание сетчатки, положение ИОЛ, стабильность фиксации ИОЛ.

    Результаты и обсуждение

    Во всех 19-ти случаях достигнут положительный структурный и функциональный эффект хирургии. У пациентов, имевших при поступлении отслойку сетчатки, удалось добиться ее прилегания с использованием газовоздушной или силиконовой (Oxane 1300, Baush+Lomb, США) тампонады. Все имплантированные ИОЛ имели центральную фиксацию, занимали правильное положение во фронтальной плоскости, без явлений псевдофакодонеза. Среди интраоперационных осложнений отмечались загибы и переломы гаптических элементов ИОЛ во время проведения гаптики в иглы-проводники с помощью цанговых пинцетов (в 3-х случаях). В 2-х случаях данные повреждения привели к необходимости интраоперационной замены ИОЛ. Послеоперационные осложнения ограничивались подъемом ВГД у 8 пациентов в первые сутки после операции. В 7 случаях повышение ВГД удалось купировать с помощью гипотензивных глазных капель, в одном случае дополнительно выполнена блокада крылонёбного ганглия. Увеальных реакций не наблюдалось ни в одном случае.

    Для демонстрации применения метода Ямане при интраокулярной коррекции в комбинированной хирургии травмы глаза хотелось бы представить клинический пример.

    Пациент М., 1980 г.р., обратился в нашу клинику с жалобами на низкое зрение левого глаза. За 1 мес. до обращения – травма (удар щепкой в область глаза), пациент наблюдался по месту жительства. При поступлении острота зрения 0,02 (не корригируется), ВГД 14 мм рт.ст. При биомикроскопии диагностирован обширный иридодиализ до 200 градусов с 11 до 6 часов, радужка обернута в волокна стекловидного тела, грыжа стекловидного тела (рис. 1). При офтальмоскопии глазное дно не просматривалось из-за гемофтальма. По данным ультразвукового В-сканирования на глазном дне визуализировался люксированный хрусталик. Принято решение о проведении оперативного лечения в объеме задней 25G-витрэктомии, пластики радужки, факоэмульсификации без ИОЛ, формировании зрачка. От первичной имплантации ИОЛ решено отказаться из-за исходно тяжелого состояния глаза и сомнительного прогноза по зрительным функциям. После установки портов по стандартной технологии витреотомом удалены передние слои стекловидного тела с одновременным иссечением его тяжей в передней камере. Далее выполнена тотальная задняя витрэктомия с мобилизацией хрусталика от волокон стекловидного тела. С помощью ПФОС хрусталик репанирован в проекцию зрачка с последующей факоэмульсификацией. После удаления ПФОС проведен осмотр глазного дна. Несмотря на тяжелые изменения переднего отрезка глаза, сетчатка была интактна. В дальнейшем при проведении иридопластики выявлено мощное сращение цилиарного тела и зрачкового края радужки вдоль пигментного листка. С помощью цанговых ножниц и цангового пинцета спайка рассечена. Несмотря на выраженную ригидность ткани радужки, методом закрытой иридопластики удалость фиксировать корень радужки к склере П-образными швами и сформировать зрачок диаметром около 5 мм. Витреальная полость не тампонировалась. После удаления портов склеротомии ушиты. На 1-е сутки после операции реакция глаза 0-1. Острота зрения 0,1 sph+8,0=0,7. ВГД 12 мм рт.ст. (iCare). Через 1 мес. зрение с афакической коррекцией составило 0,9. Было принято решение о вторичной имплантации ИОЛ по методу доктора Ямане. Для поддержания тонуса глаза установлена инфузионная канюля 25G. Трёхчастная ИОЛ Alcon MN60AC имплантирована в переднюю камеру. Для максимальной центрации ИОЛ метчиком отмечены зоны фиксации гаптических элементов. Трансконъюнктивально и трансцилиарно игла 29G введена в витреальную полость. Первый гаптический элемент ИОЛ заправлен в просвет иглы с помощью цангового пинцета и выведен на поверхность конъюнктивы. Аналогичные манипуляции проведены со второй гаптикой. Кончик каждой гаптики оплавлен термокоагулятором до формирования фланца и погружен в склеральный тоннель. Далее методом закрытой иридопластики сформирован зрачок около 3 мм в диаметре. На 1-е сутки после операции глаз спокоен. Острота зрения без коррекции составила 0,9. Зрачок круглый, центрирован, 3 мм в диаметре. ИОЛ заняла правильное положение, что проконтролировано проведением ультразвуковой биомикроскопии (рис. 2). Полученный результат сохраняется у данного пациента на протяжении 12 мес. наблюдения (рис. 3).

    Заключение

    Показана высокая эффективность комбинированной хирургии контузионной травмы глаза с имплантацией трёхчастной ИОЛ по методу Ямане. Не было случаев послеоперационной воспалительной реакции, что демонстрирует преимущество данного метода перед другими способами интраокулярной коррекции в хирургии тяжелых травматических повреждений глаза.