Интраокулярная коррекция высокой миопии после факоэмульсификации. (клинический случай)

    Одной из проблем катарактальной хирургии является отклонение от запланированной рефракции. Эти случаи могут быть связаны с погрешностями при измерении передне-задней оси глазного яблока или с неправильным выбором формулы для расчета преломляющей силы интраокулярной линзы (ИОЛ). Кроме этого, причиной гипо- и гиперкоррекции может быть смещение ИОЛ или изменение ее преломляющей силы в послеоперационном периоде. Основными методами коррекции отклонений послеоперационной рефракции являются: эксплантация с последующей имплантацией ИОЛ с другой диоптрийностью, а также фоторефракционные операции [2, 3]. Метод создания бифакии, по данным литературы, применяется в основном при интраокулярной коррекции высоких степеней гиперметропии [2].
    Цель — оценка эффективности метода интраокулярной коррекции послеоперационной миопии высокой степени.

Материал и методы
    Пациент Р., 78 лет, 16.02.06 обратился с жалобами на низкое зрение правого глаза, быструю утомляемость при зрительной нагрузке, головокружение.
    Из анамнеза: на правом глазу в 1998 году была выполнена экстракапсулярная факоэмульсификация (ЭФ) с имплантацией ИОЛ ЛИОЛ30 (общий диаметр — 12,5 мм, диаметр оптики — 5,2 мм, изготовлена из лейкосапфира). На левом глазу в 2005 году была выполнена ЭФ с имплантацией мягкой ИОЛ.
    Данные обследования правого глаза: острота зрения без коррекции — 0,06, со сферической коррекцией — 1,0, рефракция — -6,0 дптр, внутриглазное давление (ВГД) – 20 мм рт.ст., максимальный медикаментозный мидриаз — не более 5,0 мм.
    Данные обследования левого глаза: острота зрения без коррекции – 1,0, с коррекцией — 1,0, рефракция – -0,25 дптр, ВГД — 21 мм рт.ст.
    При осмотре обоих глаз роговица прозрачная, передняя камера глубокая, ИОЛ на правом глазу незначительно смещена вниз и в носовую сторону, грубый фиброз периферии капсульного мешка и края капсулорексиса, опорные элементы и оптическая часть плотно «запаяны» в капсульный мешок, центральная зона задней капсулы прозрачная. В стекловидном теле обоих глаз нитевидные помутнения, артерии глазного дна сужены, ДЗН с обеих сторон физиологической окраски, границы их четкие, очаговых изменений глазного дна не диагностировано.
    Диагноз: артифакия обоих глаз, послеоперационная миопия высокой степени правого глаза.
    Удаление ранее имплантированной линзы могло создать серьезные осложнения, а выделение капсульной сумки не представлялось возможным. Выполнить фоторефракционную операцию также было невозможно из-за склеророговичного тоннельного разреза большой протяженности, сформированного на 9-12 ч во время первой операции [1]. Вследствие этого для коррекции послеоперационной миопии была запланирована имплантация второй ИОЛ в цилиарную борозду.
    Так как была неизвестна диоптрийность имплантированного в 1998 году искусственного хрусталика, при расчете оптической силы второй ИОЛ мы пользовались методом подбора контактных линз [3]. С контактной коррекцией -3,5 дптр острота зрения правого глаза составила 0,8, с контактной коррекцией -4,0 дптр — 1,0.
    Была запланирована послеоперационная рефракция -1,0 дптр. Выбор доступных нам мягких отрицательных линз был невелик: фирма «Алкон» выпускает ИОЛ до -5,0 дптр, фирма «Корнеаль» до -10,0 дптр.
    Пациенту была имплантирована ИОЛ AcrySof Expand МА60 МА (общий диаметр — 13,0 мм, диаметр оптической части — 6,0 мм, А-константа — 118,8) оптической силой -3,0 дптр. Наш выбор пал на ИОЛ МА60 МА потому, что линза имеет достаточно большой общий диаметр и возможна ее имплантация поверх капсульного мешка, кроме того, материал из которого изготовлена линза обладает хорошей адгезивностью, что должно предотвратить ее смещение с поверхности другой ИОЛ [4] (рис. 1). Линза была имплантирована через роговичный тоннельный разрез 2,5 мм на 3 ч инжектором «Royal» с картриджем «Monarch» под защитой вискоэластика [1].

Результаты и обсуждение
     Послеоперационный период протекал ареактивно, роговица была прозрачна уже на первые сутки после операции, ВГД составило 1921 мм рт.ст. В первые сутки было отмечено распыление пигмента на поверхности второй ИОЛ и в передней камере. Затем постепенно, в течение 5 дней, пигментная «взвесь» рассосалась. Острота зрения правого глаза на 1-е сутки после операции составила — 0,7 н/к, на вторые– 0,8, с -1,0 дптр — 1,0 (рис. 2).
    Срок послеоперационного наблюдения составил 2,5 года. Зрительные функции остаются стабильными на фоне стабильного положения корректирующей ИОЛ [4]. Ультразвуковые исследования также подтверждают стабильную позицию комплекса двух линз. Внутриглазное давление за весь период наблюдения было в пределах нормы. Преломляющие среды прозрачные.
    Хирургическое лечение позволило получить стабильный рефракционный эффект и максимально возможную в данном случае остроту зрения. Кроме того, что немаловажно, пациент был весьма удовлетворен результатами проведенной операции.

Заключение
    Имплантация второй заднекамерной ИОЛ является эффективным, относительно безопасным и недорогостоящим методом коррекции послеоперационной миопии после ЭФ. Положение второй отрицательной линзы, по нашему мнению, более стабильно, чем положительной, благодаря хорошей адаптации поверхности ее вогнутой или плоской оптической части по отношению к выпуклой поверхности оптической части первой ИОЛ (рис. 1).
    Приведенный нами клинический случай демонстрирует хороший клинический результат использованного нами метода коррекции. Этот метод представляет научный и практический интерес и требует дальнейшего изучения. Поступила 30.02.08