Интраокулярные ирригационные растворы: сравнительное исследование БСС и БСС Плюс (Alcon, США)

В настоящее время ирригационные растворы (ИР) являются необходимым компонентом для проведения большинства офтальмологических операций [3, 8, 11, 13]. Их основной функцией являются: поддержание передней камеры во время факофрагментации, удаление путем струйного вымывания фрагментов ядра и хрусталиковых масс при проведении факоэмульсификации или стекловидного тела при витрэктомии. При этом ИР должен обеспечивать анатомическую целостность и нормальное физиологическое функционирование внутриглазных клеточных структур, тканей и полостей, которые претерпевают определенную степень повреждения при операции [6, 8, 11, 19]. Таким образом, ИР должен обеспечить нормальное давление и объем передней камеры во время и после проведения операции.
До 1950-х годов в качестве ирригационного раствора в офтальмохирургии наиболее широко применялся физиологический раствор 0,9% раствор хлорида натрия [6, 8]. Однако, как показали исследования Merrill, Fleming, Girard, обычный солевой раствор с pH 6,8 с несбалансированным электролитным составом токсичен для тканей глаза [4, 18]. С 1970-х годов внутриглазные манипуляции стали более сложными, продолжительность и объем ирригации возросли; количество ирригационного раствора, проходящего через камеры глаза при некоторых операциях (факоэмульсификация, витрэктомия), достигает 150-300 мл [3, 5, 6], при этом возникает ирригационная травма эндотелия, которая клинически проявляется послеоперационным отеком роговицы, а морфологически характеризуется повышением коэффициента вариабельности эндотелиальных клеток (полимегатизм) и снижением процента гексагональных клеток (плеоморфизм) [6-8,11]. Критическая потеря клеток эндотелия приводит к тяжелому осложнению — эндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД) роговицы. Возможность повреждения эндотелия роговицы и других тканей также связана с химическим составом, pH и осмолярностью растворов, которыми омываются эти ткани [7, 21].
Значение интраокулярных ирригационных растворов в отношении послеоперационной прозрачности роговицы после интраокулярной хирургии широко исследовано. [5, 8, 11, 17, 20, 21]. Однако клинически прямую корреляцию между количеством и химическим составом ирригационного раствора и выраженностью послеоперационного отека роговицы трудно определить, принимая во внимание многие факторы, которые могут влиять на это, в частности, навык хирурга, а также использование внутриглазных растворов и медикаментов, содержащих консерванты, ацетилхолин, фенилэфрина гидрохлорид и др. [10].
Проведенные исследования, в том числе с применением in vitro метода корнеальной эндотелиальной перфузии [6, 8, 13, 15] , показали, что идеальный интраокулярный ирригационный раствор должен содержать органические и неорганические вещества в тех концентрациях, в которых они присутствуют в плазме крови, а более конкретно, в ультрафильтрате плазмы внутриглазной жидкости [11].
В 1960-х был создан сбалансированный солевой раствор (БСС), разработанный Merrill [8], который является физиологическим и изотоническим офтальмологическим ирригационным раствором (таблица). БСС имеет стабильный, но не физиологический кислотно-щелочной баланс, pH от 7,5 до 8,2, и содержит пять основных ионов натрий, калий, кальций, магний и хлор. Раствор способен обеспечить адекватное функционирование эндотелия в качестве мембранного барьера между тканями роговицы и жидкостями передней камеры глаза и, таким образом, предотвратить послеоперационный отек роговицы [1]. В БСС присутствуют лишь два искусственных компонента ацетат и цитрат. Они добавлены в раствор для корректировки значения pH. По сравнению с несбалансированными солевыми ирригационными растворами БСС более эффективно сводит к минимуму травмирование тканей глаза человека во время хирургического вмешательства и подходит для ирригации практически при всех возможных офтальмологических хирургических манипуляциях [5, 6, 8, 16, 20]. И хотя БСС содержит все основные ионы, в нем отсутствуют такие важные компоненты внутриглазной жидкости, как глюкоза и глютатион [22].
В 1981 г. в клиническую практику внедрен БСС Плюс, обогащенный бикарбонатом, декстрозой, глютатионом. Раствор не содержит консервантов и должен готовиться непосредственно перед его применением при хирургическом вмешательстве, т.к. сохраняет стабильный физиологический pH только 6 часов. [14]. Исследования подтверждают, что БСС Плюс защищает морфологию и функцию эндотелия в течение прямой перфузии в течение 3 часов [2, 3, 21].
Биохимическое обоснование
Способность БСС Плюс защищать внутриглазные ткани лучше, чем БСС, связана с отличиями их буферных систем. Бикарбонат (в БСС Плюс) — наиболее важный буфер, присутствующий в камерной жидкости глаза, и эффективен при физиологическом уровне pH от 6,0 до 8,0. Бикарбонат также очень важен для нормальной функции сетчатки [12].
Другие химические различия между растворами также имеют значение глютатион, присутствующий в БСС Плюс, необходим для поддержания клеточных связей и барьерной функции, а также играет роль в эндотелиальном транспорте жидкости и защищает от свободных радикалов, препятствуя апоптозу. Механизм, посредством которого осуществляются эти функции предотвращение перекисного окисления липидов плазматических мембран [9].
Кроме того, глютатион как органический компонент системы, позволяет повысить онкотическое и осмотическое давление раствора, что, в конечном счете, обеспечивает ему надежные защитные свойства [23]. Глюкоза необходимый источник энергии для поддержания аэробного метаболизма, продукции АТФ для Na+/K+ насоса [22] .
Перечисленные компоненты ИР БСС Плюс определяют значение осмолярности в 304-306 мосмоль/л, что качественно отличает его от всех других растворов для ирригации (так БСС имеет осмолярность 298 мосмоль/л).
Kline с соавт. [14] выявил значительно меньшую потерю эндотелиальных клеток при использовании БСС Плюс (15,4%), чем при БСС (22,7%), у 100 пациентов после ЭЭК+ИОЛ, выполненной без вискоэластика. Бенсон [3] в своем проспективном исследовании обнаружил достоверно меньший уровень отека роговицы в 1-й день после витрэктомии с БСС Плюс по сравнению с БСС.
Цель исследования сравнительная оценка эффективности применения ирригационных растворов БСС и БСС Плюс в хирургии катаракты.

Материал и методы
В исследование включены 60 пациентов (72 глаза), прооперированных по поводу катаракты различной степени зрелости. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа 38 глаз в ходе операции использовался ирригационный раствор БСС Плюс, 2-я группа — 34 глаза - в ходе операции использовался ирригационный раствор БСС. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, степени зрелости катаракты, наличию сопутствующих заболеваний. Возраст пациентов составил от 42 до 87 лет. Среди сопутствующей патологии отмечены: сахарный диабет 9 глаз; cornea guttataе 6 глаз; ПЭС — 12 глаз; бурая катаракта с плотностью ядра IV степени 7 глаз; набухающая и перезрелая катаракта 4 глаза; сублюксация хрусталика — 3 глаза; компенсированная глаукома — 7 глаз; некомпенсированная глаукома — 4 глаза (в этих случаях проводилась комбинированная операция — факоэмульсификация с предварительной непроникающей глубокой склерэктомией (НГСЭ) с подшиванием Ксенопласта (Трансконтакт, РФ)). Было выполнено 66 факоэмульсификаций и 6 комбинированных вмешательств — 4 пациентам с сочетанием катаракты и некомпенсированной глаукомы и 2 пациентам с набухающей катарактой. В предоперационном периоде, кроме общепринятых исследований, всем пациентам определялась центральная толщина роговицы на аппарате «Orbscan» (Baucsh&Lomb, США). Все операции выполнены амбулаторно методом факоэмульсификации одним хирургом на аппарате «Infinity» (Alcon, США). Среднее количество использованного ирригационного раствора — 120 мл. 12 пациентам, прооперированным на оба глаза, на один глаз использовался БСС, а на второй БСС Плюс.Операции проводились через чисто роговичный разрез 2,2 мм с 2 вспомогательными портами. Использовалась методика «Stop and chop», имплантировались ИОЛ Acrysof IQ, ReSTOR (Alcon, США), Acrystyle (Трансконтакт, РФ). Имплантация ИОЛ проводилась с помощью инжектора. Интраоперационных осложнений не отмечалось. В одном случае при сублюксации хрусталика потребовалось введение внутрикапсульного кольца. В послеоперационном периоде осложнений не было. Операции проводились амбулаторно, в послеоперационном периоде проводилась стандартная противовоспалительная терапия, включавшая в себя назначение инстилляций кортикостероидов под прикрытием антибиотиков до 1 мес. В послеоперационном периоде оценивалась реакция роговицы отек и десцеметит, центральная толщина роговицы в 1-й и 7-й день после операции, острота зрения и ВГД, наличие экссудативной реакции.

Результаты
В 1-й день после операции отек роговицы I-II степени отмечался на 6 глазах (17%), где использовался БСС. В группе БСС Плюс отек роговицы отмечен на 4 глазах (10%). Увеличение центральной толщины роговицы в 1-й день после операции в группе БСС составляло 13% (576 мк, до операции и 653 мк, после операции). В группе БСС Плюс центральная толщина роговицы в 1-й день увеличилась на 7% (с 583 до 625 мк) (рис. 1). Через 7 дней увеличение центральной толщины роговицы составляло 3% в группе БСС и 0,5% в группе БСС Плюс. Средняя острота зрения в 1-й день после операции в группе БСС составила 0,57, а в группе БСС Плюс 0,7. Транзиторная гипертензия в 1-ю неделю после операции составила около 14% в той и другой группе, это были пациенты с набухающей и перезрелой катарактой и ПЭС (рис. 2). Не было ни одного случая экссудативной реакции в обеих группах.

Выводы
Полученные данные показывают достоверно лучшие показатели остроты зрения, состояния роговицы в послеоперационном периоде у пациентов после хирургии катаракты с использованием ирригационного раствора БСС Плюс по сравнению с БСС. Результаты проведенного исследования подтверждают данные зарубежных исследований и свидетельствуют о том, что БСС Плюс является эффективным ирригационным раствором, предотвращающим повреждение роговицы и поддерживающим целостность эндотелия роговицы во время интраокулярной перфузии и сокращающим длительность реабилитационного периода после офтальмологических операций, особенно у пациентов с низким функциональным резервом роговичного эндотелия (при глаукоме, сахарном диабете, при хирургических вмешательствах на единственном зрячем глазу и после предшествующих офтальмологических операций).