Интраоперационная флуоресцеиновая ангиография в диагностике и лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом

    Диабетическая ретинопатия, осложненная гемофтальмом

    В последние десятилетия сахарный диабет (СД) приобрел значение глобальной эпидемии. По данным Международной федерации диабета число больных СД в мире сегодня составляет более 380 млн., и это число, по прогнозам, увеличится до 600 млн. к 2035 г. [23].

    Долгосрочные осложнения СД могут быть очень серьезными и включают заболевания сердца, инсульт и почечную недостаточность. Важно отметить, что диабет также глубоко воздействует на глазную ткань, и повреждение органа зрения происходит даже на ранних стадиях заболевания [46]. Среди микрососудистых осложнений СД диабетическая ретинопатия (ДР) является наиболее распространенной и ведущей причиной слепоты у взрослых людей трудоспособного возраста в развитых странах [41]. Среди лиц с СД распространенность ДР находится на уровне около 40,3% [29]. Частота угрожающей зрению ДР составляет 8,2%. Распространенность пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и диабетического макулярного отека составляет около 2% [47].

    В общей популяции наличие ДР сильно зависит от распространенности самого СД. По оценкам, доля ДР среди лиц старше 40 лет составляет около 3,4% (среди населения США), а угрожающая зрению ДР в той же популяции составляет 0,75% [47].

    Среди населения России в 2012 г. более 48 тыс. чел., страдающих СД, имели инвалидность по причине утраты зрения, из них более чем у 18 тыс. чел. отмечалась полная утрата зрения [2].

    ПДР является наиболее распространенной причиной кровоизлияний в стекловидное тело по результатам некоторых эпидемиологических исследований. Среди пациентов с инсулиннезависимым СД и инсулинзависимым СД, имеющих спонтанное кровоизлияние в стекловидное тело, ПДР является причиной 64 и 89% кровоизлияний в стекловидное тело соответственно [14].

    Традиционные методы хирургического лечения диабетической ретинопатии

    Основным методами хирургического лечения ПДР являются лазеркоагуляция сетчатки и субтотальная витрэктомия (ВЭ) с эндолазеркоагуляцией сетчатки.

    Лазеркоагуляция

    Слово «лазер» образовано от аббревиатуры LASER (усиление света при индуцированном излучении, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). В 1917 г. Эйнштейн разработал концепцию лазера [17], а Townes и Schawlow сконструировали практическое устройство, использующее оптический свет [40]. Meryer-Schwickerath в конце 1940-х гг. описал коагуляцию сетчатки с использованием коагуляции солнечным светом и фотокоагуляции ксеноновой дугой в последующие годы, но фотокоагуляция еще не была приспособлена для использования в клинической практике [36]. В 1960 г. Теодор Мейман создал первый рабочий лазер на основе рубина [34]. L’Esperance был введен аргоновый сине-зеленый лазер в 1968 г., а криптоновый лазер был разработан в 1972 г. [32]. Впоследствии были разработаны желтый, зеленый и диодный лазеры [10, 31].

    Существует три основных воздействия лазерного излучения на ткань: фотохимическое, фототермическое и фотомеханическое. Лазерная терапия при ДР включает фототермическое воздействие, при котором меланин в пигментном эпителии сетчатки и сосудистая оболочка глаза поглощают энергию лазера, и происходит фотокоагуляция в различных слоях сетчатки [8]. Более длительное воздействие вызывает большее распространение повреждения на слои сетчатки [44].

    Впервые лазер (рубиновый) был использован для лечения ранних стадий ПДР Beetham и соавт. в 1969 г [6]. Более распространенная ЛКС аргоновым лазером была описана Zweng и соавт. в 1971 г. [49]. Впоследствии были проведены два крупных проспективных многоцентровых рандомизированных исследования – Исследование диабетической ретинопатии (Diabetes Retinopathy Study, DRS) и ETDRS, и разработаны рекомендации по лазерному лечению ДР [4, 15, 16, 38]. В исследовании DRS было показано, что панретинальная фотокоагуляция снижает риск тяжелой потери зрения на 60% в течение 2 лет, особенно у больных с ПДР и следующими характеристиками высокого риска:

    - неоваскуляризация диска зрительного нерва любой степени, ассоциированная с кровоизлиянием в стекловидное тело;

    - неоваскуляризация диска зрительного нерва от умеренной до тяжелой степени (от ¼ до ⅓ диска);

    - неоваскуляризации сетчатки (½ площади диска) с кровоизлиянием в стекловидное тело [38].

    В настоящее время выделяют три методики ЛКС, имеющие различные области применения: фокальную, барьерную и панретинальную ЛКС. Фокальная ЛКС применяется при диабетическом отеке макулы и локальном нарушении проницаемости сосудов. При этом коагуляты наносятся в местах просачивания флуоресцеина по данным ФАГ, в областях расположения микроаневризм, небольших кровоизлияний и экссудатов. Барьерная ЛКС представляет собой коагуляцию по типу «решетки» и применяется при непролиферативной ДР. Панретинальная ЛКС применяется при всех видах ДР, при обширных областях ишемизированной сетчатки и прогрессировании процесса. При этом коагуляты наносятся по всей площади сетчатки, за исключением области макулы [1].

    Точный механизм, с помощью которого панретинальная фотокоагуляция способствует регрессии неоваскуляризации, пока не ясен. Вероятно, он представляет собой комбинированное воздействие нескольких элементов, включая облегчение транспорта кислорода и питательных веществ в сетчатку от хориоидеи и транспортировки отходов метаболизма из сетчатки, уменьшение метаболической нагрузки на сетчатку глаза, а также снижение секвестрации проангиогенных цитокинов в фоторецепторах, приводящее к снижению экспрессии VEGF [8]. Другие цитокины, такие как белки теплового шока и трансформирующий фактор роста-β2, также участвуют в воспалительной реакции при фотокоагуляции сетчатки глаза [35, 43].

    Хотя панретинальная фотокоагуляция часто используется для снижения риска тяжелой потери зрения при ПДР, с лечением могут быть связаны значительные побочные эффекты и осложнения при большой площади проводимой коагуляции, зачастую избыточной в конкретных клинических ситуациях. Осложнения ЛКС включают образование или прогрессирование макулярного отека [19], экссудативную отслойку сетчатки [33], рубеоз радужки [11] и неоваскулярную глаукому [11], кровоизлияния в стекловидное тело [11, 27], тракционную отслойку сетчатки [27], офтальмоплегию [39] и острый приступ глаукомы [28]. Известно, что ЛКС вызывает повреждение фоторецепторов и пигментного эпителия [3]. Основными клиническими проявлениями развития осложнений являются снижение остроты зрения, уменьшение полей зрения, снижение цветовой и контрастной чувствительности [18]. По данным Haut J. и соавт. до 62% ЛКС осуществляется с захватом зон интактной сетчатки, где отсутствует необходимость ее проведения, приводя к прекращению функциональной активности данных зон [25].

    Тем не менее, панретинальная ЛКС по-прежнему остается лечением первой линии ПДР, в текущих клинических исследованиях проводится сравнение эффективности панретинальной ЛКС и сочетанной терапии (ЛКС в сочетании с анти-VEGF-терапией) у пациентов с ПДР [22].

    Витрэктомия

    Первичная ВЭ остается методом выбора для глаз, в которых кровоизлияние в стекловидное тело не разрешается спонтанно. В исследовании DRVS (исследование по витрэктомии при диабетической ретинопатии, Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) была продемонстрирована польза от ранней ВЭ у пациентов с СД I типа с тяжелой формой кровоизлияния в стекловидное тело. У больных СД II типа не было обнаружено положительного влияния ранней ВЭ на окончательную остроту зрения. Тем не менее, большинству (80%) пациентов с СД II типа и тяжелыми кровоизлияниями в стекловидное тело через год по-прежнему требовалась ВЭ для разрешения кровоизлияния. Таким образом, несмотря на отсутствие долгосрочного положительного эффекта от проведения операции в ранние сроки, пациенты должны были страдать плохим зрением в пораженном глазу при откладывании операции [45].

    Исследования, опубликованные в течение последнего десятилетия, продемонстрировали улучшение результата лечения по сравнению с ранее сообщенными результатами DRVS. В одной серии исследований средняя острота зрения улучшалась с 20/600 дооперационно до 20/90 после операции [30]. В другом исследовании в 87% глаз происходило улучшение по меньшей мере на три линии по шкале ETDRS в течение 12 мес. [24]. Частота осложнений в современных исследованиях ниже в сравнении с DRVS. Более того, использование трансконъюнктивального бесшовного микроразреза (25, 27G) при первичной ВЭ привело к уменьшению воспаления, повышению комфорта для пациента и более быстрому восстановлению в раннем послеоперационном периоде [48]. Кроме того, переход к выполнению первичной ВЭ у пациентов с неразрешающимся спонтанно кровоизлиянием в стекловидное тело под местной, а не под общей анестезией еще больше увеличил комфорт пациентам и сократил время восстановления после операции. Учитывая уменьшение системного риска хирургического вмешательства, улучшение зрительных и анатомических результатов первичной ВЭ при использовании современных методов и уменьшение послеоперационного дискомфорта и времени восстановления, хирурги выполняют первичную ВЭ при диабетических кровоизлияниях в стекловидное тело ранее чем через 3 мес.

    Факторы, которые следует учитывать при принятии решения о сроках проведения первичной ВЭ при диабетическом кровоизлиянии в стекловидное тело, включают состояние парного глаза, профессиональные требования / требования к образу жизни, степень нарушения зрения в пораженном глазу, потребность в прозрачной среде для контроля прогрессирования сопутствующей патологии (например, тракционной отслойки сетчатки или диабетической макулопатии).

    Если у пациента нет причины для немедленной визуальной реабилитации, рекомендуется наблюдение (как пациентов с СД I типа, так и пациентов с СД II типа и кровоизлияниями в стекловидное тело) в течение 4 недель. Если за этот период отмечается улучшение, наблюдение продолжают, в противном случае возможно проведение первичной ВЭ. При ограничении медицинских ресурсов возможно наблюдение кровоизлияния в стекловидное тело у пациентов с СД II типа в течение 3-х или 4-х мес. для мониторинга спонтанного разрешения. Однако применение указанных выше рекомендаций возможно при отсутствии сопутствующей отслойки сетчатки. У всех больных с кровоизлияниями в стекловидное тело необходимо проведение глазной ультрасонографии в В-режиме с целью исключения сопутствующей отслойки сетчатки.

    У пациентов с ПДР, осложненной кровоизлиянием в стекловидное тело, осуществляется проведение ЛКС во время ВЭ, впервые описанное Charles S. в 1979 г., использовавшим для этого портативный источник энергии ксеноновой лампы [12]. Несколькими годами позже Gholam Peyman предложил использовать аргоновый эндокоагулятор как более современный [37].

    Применение флуоресцеиновой ангиографии для интраоперационной диагностики при диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом

    Лауреат Нобелевской премии по химии 1905 г. Adolf fon Baeyer описал способы получения ряда новых органических красителей, в том числе в 1871 г. флуоресцеина натрия [26]. Флуоресцеин натрия представляет собой флуоресцентный краситель на минеральной основе; при возбуждении синим светом (~480 нм) он излучает желто-зеленый свет (~525 нм). Десять лет спустя после описания флуоресцеина натрия, в 1882 г., он был использован Ehrlich P. для изучения внутриглазной жидкости. Ehrlich P. впервые наблюдал проникновение флуоресцеина в переднюю камеру глаза после внутривенной инъекции [26]. В 1910 г. Burke A. обследовал сосудистую оболочку и сетчатку глаза после введения красителя флуоресцеина [9]. Однако научное описание способа попадания красителя в сетчатку и сосуды глаза было осуществлено Sorsby лишь в 1939 г. [42].

    Для выполнения ФАГ внутривенно вводят стерильный водный раствор флуоресцеина натрия. Большая часть флуоресцеина в кровеносном русле связывается с белками, однако 20% представляют собой свободную фракцию. При ФАГ используется фундус-камера, оснащенная возбуждающим и барьерным фильтрами. Белый свет от вспышки передается через синий фильтр возбуждения и затем поглощается несвязанными молекулами флуоресцеина, находящимися в артериях и венах глаза. Молекулы затем излучают свет с большей длиной волны в желто-зеленом спектре. Барьерный фильтр в камере блокирует свет другой длины волны, так что полученное изображение показывает только свет, испускаемый молекулами флуоресцеина [16, 13].

    ФАГ является одним из ключевых методов визуализации в оценке непролиферативной ДР и ПДР. Эта технология была впервые описана в 1961 г. и была введена в широкое использование в офтальмологии Гассом в 1967 г. [20]. ФАГ в настоящее время является золотым стандартом оценки сосудистой сети сетчатки, наиболее страдающей при СД.

    У пациентов с ДР на изображениях, полученных методом ФАГ, можно обнаружить микроаневризмы, проявляющиеся в виде точечных областей гиперфлуоресценции. Очаговые участки гипофлуоресценции могут говорить об ишемии в зоне неперфузируемых капилляров сетчатки. С помощью ФАГ можно увидеть увеличение фовеальной аваскулярной зоны вследствие ишемии макулы, что может помочь объяснить потерю зрения у некоторых пациентов с СД. ФАГ может также способствовать обнаружению аномальных кровеносных сосудов в глазу, таких как интраретинальные микрососудистые аномалии или неоваскуляризация сетчатки глаза. Так как флуоресцеин в крови частично находится в свободном состоянии, он может просачиваться из неполноценных кровеносных сосудов. Визуализация утечки флуоресцеина говорит о нарушении гемато-ретинального барьера. Максимально данный эффект выражен при диабетическом макулярном отеке, который визуализируется как утечка флуоресцеина в макуле. Ретинальная неоваскуляризация также может вызвать утечку флуоресцеина, и ФАГ может быть полезна для подтверждения диагноза неоваскуляризации диска зрительного нерва и экстраретинальной неоваскуляризации при ПДР.

    Кровоизлияние в стекловидное тело может затруднить проведение и интерпретацию результатов диагностического обследования, в том числе прямой офтальмоскопии и ФАГ, перед первичной ВЭ [7]. Интерпретация результатов ФАГ в послеоперационном периоде после операции первичной ВЭ тоже может быть затруднена.

    Разработка операционных микроскопов, имеющих фильтр для проведения интраоперационной ФАГ, сделала возможным проведение данного исследования после удаления помутнений стекловидного тела. Первые данные были представлены Avery R.L., Hickingbotham D., de Juan E. Они установили фильтры в эндоиллюминатор в микроскопе. Эта система фильтров была подключена к электрической педали, которая позволяла быстро устанавливать и выводить барьерные фильтры с пути светового пучка операционного микроскопа. В случае установки фильтров хирург получал контрастное стереоизображение, которое было практически идентично типичной ангиограмме. Данный метод был использован для удаления субретинальных мембран и кровоизлияний [5].

    В соавторстве с другими исследователями Joseph М. разработал относительно простую и недорогую модель ФАГ. Волоконно-оптическая система (Escalon/TrekSFI – 10, Skillman, NY) была модифицирована за счет добавления фильтра из голубого стекла (EOL, Inc, OakRidge, TN) (495 нм). Этот фильтр можно было установить простым поворотом циферблата. На источнике света был также установлен зеленый фильтр (540 нм) для наблюдения в инфракрасном свете. Для операционного микроскопа Zeiss был приспособлен интерференционный барьерный фильтр (570-575 нм) (Thornwood, NY). Этот фильтр активировался педалью, находящейся у хирурга, что обеспечивало возможность его быстрой установки. Обследования с флуоресцеином записывались с использованием цветной видеокамеры Carl Zeiss ZVS 1470 1/2 – inch Hyper Head. Обследования проводились у пациентов, проходящих первичную ВЭ в качестве лечения помутнения стекловидного тела [21].

    Таким образом, интраоперационная ФАГ проста в исполнении и позволяет непосредственно в ходе операции осуществлять диагностику сосудистых патологий сетчатки, изучение которых было невозможно в предоперационном периоде. Этот метод позволяет диагностировать макулярный отек и ишемию, определять расположение аваскулярных областей сетчатки и зон неоваскуляризации. С использованием «бескрасного» фильтра возможна визуализация преретинальных мембран. Также упрощается идентификация областей кровотечения [21]. Результатом является возможность более точного проведения ЭЛКС и, таким образом, улучшение результатов лечения, и снижение количества осложнений.

    Заключение

    ПДР является одной из ведущих причин слепоты среди лиц трудоспособного возраста, приобретая в последнее время характер глобальной эпидемии. Медикаментозное лечение данного заболевания в настоящее время является лишь дополнением к хирургическому лечению – ЭЛКС. В случае, когда течение ПДР осложняется развитием гемофтальма, возможно проведение сочетанной операции – ВЭ с ЭЛКС. Однако до удаления стекловидного тела хирурги сталкиваются с трудностями диагностики поражения сетчатки и планирования объема ЭЛКС. При нарушении прозрачности стекловидного тела затруднено проведение основных используемых при ПДР диагностических процедур – прямой офтальмоскопии, ФАГ, ОКТ. Решением проблемы стало внедрение в практику интраоперационной ФАГ, позволяющей диагностировать патологию сетчатки непосредственно в ходе оперативного лечения, определять зоны воздействия и объем необходимой лазеркоагуляции. Однако применение данного метода еще недостаточно изучено и в современной литературе имеются лишь ограниченные данные, основанные в основном на личном клиническом опыте авторов. Требуются дальнейшие исследования в данной области, которые позволят расширить применение данной методики и внедрение ее в клиническую практику.

    Поступила 25.08.2016