Интраоперационная индукция задней отслойки стекловидного тела без окрашивания задней гиалоидной мембраны как этап хирургического лечения витреоретинальной патологии

    

    Индукция задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) является одним из наиболее важных этапов витреоретинальной хирургии, от успешного проведения которого в немалой степени зависит исход операции.

    Прикрепление кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки играет важную роль в патофизиологии целого ряда витреоретинальных заболеваний, таких как идиопатические макулярные разрывы, отслойка сетчатки, витреомакулярный тракционный синдром, пролиферативная диабетическая ретинопатия, тяжелые стадии ретинопатии недоношенных (РН) [1].

    Многочисленные публикации, посвященные методам интраоперационной индукции ЗОСТ при различной офтальмопатологии, свидетельствуют о продолжающемся поиске в этом направлении [2–7].

    Несмотря на постоянное совершенствование применяемых методов и разработку нового инструментария, индукцию ЗОСТ не всегда удается провести полноценно [8, 9]. Так, у недоношенных детей в ходе хирургического лечения активных стадий РН, сопровождающихся развитием отслойки сетчатки, необходимо на всем протяжении поднять задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и освободить сетчатку от витреума, что является непростой задачей из-за высокой степени адгезии ЗГМ к сетчатке. В хирургическом лечении сквозного макулярного разрыва с применением методики «перевернутого лоскута» без полноценной интраоперационной индукции ЗОСТ невозможно приступить к формированию лоскута ВПМ для успешного закрытия макулярного разрыва [10].

    Основную сложность при индукции ЗОСТ представляет собой прозрачность СТ и сложность его визуализации интраоперационно. Для решения этой проблемы было предложено множество красителей: трипановый синий, триамцинолона ацетонид, Витреоконтраст и др. [11–13]. Окрашивающие вещества, безусловно, облегчают задачу визуализации и удаления витреума, однако их применение сопряжено с токсическим воздействием на внутриглазные структуры.

    В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» предложена методика интраоперационной индукции ЗОСТ, проведение которой не требует применения красителей, что и определило цель настоящей работы.

    Цель

    Разработать технологию интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела без окрашивания задней гиалоидной мембраны и оценить ее клиническую эффективность.

    Материал и методы

    В исследование были включены 10 недоношенных детей (18 глаз) с 3 (8 глаз) и 4а- (10 глаз) стадиями активной РН и 70 взрослых пациентов (70 глаз) с первичными сквозными макулярными разрывами, из них 48 глаз – со средними (диаметром 250–400 мкм) и 22 глаза – с большими (диаметром более 400 мкм).

    Всем пациентам по показаниям была проведена витреоретинальная хирургия с применением разработанной в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» методики интраоперационной индукции ЗОСТ¹, для осуществления которой используется витреотом, при этом красители не применяют.

    Техника операции. После проведения срединной 25–27g витрэктомии приступают непосредственно к интраоперационной индукции ЗОСТ. Используемые параметры вакуума – от 0 до 650 мм рт. ст., частота резов – 5 000–10 000 в мин. Манипуляции по отделению задних кортикальных слоев СТ производят парапапиллярно (0,5 мм от края диска зрительного нерва [ДЗН]) сверху, снизу и с носовой стороны (височную зону оставляют интактной). Подводя витреотом на расстояние 0,3–0,5 мм от поверхности сетчатки и чередуя режим максимального вакуума (достижение окклюзии окна витреотома) и режим «резы», наносят микроперфорации в ЗГМ конценрично ДЗН. Окно витреотома при этом направлено в сторону, противоположную центру ДЗН(рис. 1).

    Далее в режиме «вакуум» наконечником витреотома движениями от ДЗН к периферии отделяют ЗГМ от сетчатки и ДЗН. При этом жидкость из витреальной полости через микроперфорации поступает в субгиалоидное пространство и в момент создания вакуума является толкающей силой, с помощью которой происходит отделение ЗГМ от сетчатки (закон Паскаля²).

    В случае неуспеха всю описанную выше процедуру, начиная с микроперфораций в заднем гиалоиде, можно выполнить повторно, пока не произойдет отделение ЗГМ.

    Результаты

    У всех пациентов, вошедших в исследование, удалось инициировать ЗОСТ интраоперационно без использования красителей и дополнительных инструментов. Осложнений на данном этапе операции не было ни в одном случае.

    У детей с активной РН с помощью наконечника витреотома индуцировали ЗОСТ, отделяли ЗГМ от прилежащей сетчатки практически на всем протяжении и проводили максимальное удаление витреума. Этого удалось добиться на всех 18 глазах. Далее приступали к последующим этапам витреального вмешательства. Интраоперационно были отмечены геморрагические осложнения из надорванных ретиновитреальных новообразованных сосудов, которые купировались с помощью подводной диатермокоагуляции. В послеоперационный период в 5 глазах наблюдались незначительные пристеночные кровоизлияния, которые самостоятельно разрешались.

    В группе детей с РН сроки наблюдения составили от 9 до 18 мес. Во всех глазах удалось добиться стабилизации патологического процесса с полным прилеганием сетчатки, дополнительных вмешательств не понадобилось ни в одном случае (рис. 2).

    У взрослых пациентов с макулярными разрывами после индукции ЗОСТ отделяли ЗГМ до средней периферии, проводили локальную витрэктомию, освобождали центральную сетчатку от прилежащего витреума, затем выполняли необходимые этапы хирургии. Использовали методику «перевернутого лоскута» ВПМ [14], которая требует тщательного удаления ЗГМ и центрального пристеночного витреума. Во всех 70 случаях удалось провести операцию в полном объеме, с полноценным формированием лоскута ВПМ и закрытием макулярного разрыва.

    Сроки наблюдения составили от 3 до 6 мес. Через 2 нед. после хирургии при контрольном осмотре по данным оптической когерентной томографии лоскут ВПМ занимал стабильное положение, закрывая МР. К концу срока наблюдения (3–6 мес.) отмечалось полное закрытие разрыва.

    Обсуждение

    Являясь истинной базальной мембраной, ЗГМ покрывает сетчатку и участвует в патогенезе многих патологических витреоретинальных состояний [15]. При отсутствии ЗОСТ ЗГМ плотно прилежит к поверхности сетчатки. При частичной ЗОСТ ЗГМ местами отходит от поверхности глазного дна, при этом замкнутое ретрогиалоидное пространство полностью заполнено жидкостью. При попытке отделения ЗГМ путем тракции (аспирационно-тракционным методом) возникает «мембранно-вакуумный эффект», то есть в ретрогиалоидном пространстве возникает разряжение (отрицательное давление), которое препятствует отделению СТ от сетчатки. Чем бoльшую площадь мембраны пытаться поднять одномоментно, тем бoльшие силы будут противодействовать и мешать это сделать.

    Отечественные и зарубежные специалисты предлагают различные хирургические техники отделения стекловидного тела от поверхности сетчатки и ДЗН [11, 16, 17], которые можно разделить на две основные группы: механические и биохимические.

    Биохимические методы менее травматичны в сравнении с механическими, однако введение в СТ различных ферментативных агентов, лизирующих его компоненты, имеет ряд недостатков: токсичность, возникновение различных аутоиммунных реакций и др. Кроме того, ферментативные препараты в допустимой нетоксичной концентрации не вызывают отслоения СТ, что сдерживает их широкое клиническое использование [18, 19].

    Для индукции ЗОСТ механическим путем используются различные инструменты. На протяжении многих лет применение вакуумной активной аспирации по краю ДЗН было наиболее часто применяемым методом [20]. Кроме того, использовали нейлоновую щетку с регулируемым наконечником 10-0 для создания микроотверстий в задней части гиалоида, после чего использовали витректор для завершения ЗОСТ [21]. Применяли иглу с силиконовым наконечником, чтобы создать отверстия в задней части стекловидного тела [22]. Использовали микровитреоретинальное лезвие 20g, дистальный конец которого сгибали под углом 120–135° для захвата заднего гиалоида [23]. Описано применение микропики 25g, расположенной под углом 45°, для проникновения в субгиалоидное пространство и подъема заднего гиалоида с помощью активной аспирации [20]. Аналогичные манипуляции выполнялись с помощью самодельной пики, в качестве которой использовали согнутую иглу 25g [24]. ЗОСТ также создавали при помощи скрапера с алмазным напылением посредством разрыва в задних кортикальных слоях СТ, а затем приподнимали задний гиалоид, вставляя скрапер через созданный разрыв [25].

    Основной недостаток механических способов индукции ЗОСТ – повышенная травматичность с риском ятрогенных повреждений сетчатки.

    При разработке представленной в данной работе методики индукции ЗОСТ для объяснения физики процесса мы обратились к закону Паскаля: давление, производимое на жидкость или газ, передается в любую точку одинаково во всех направлениях. Существует некое равновесие между жидкостью в витреальной полости и жидкостью в ретрогиалоидном пространстве, между которыми находится ЗГМ (рис. 3)и, чтобы инициировать ЗОСТ, необходимо его нарушить. При нанесении микроперфораций в ЗГМ создаются условия для проникновения жидкости в ретрогиалоидное пространство и индукции ЗОСТ при работе вакуума. Эта жидкость является действующим фактором, выравнивающим давление на ЗГМ, благодаря чему удается получить индукцию заднего гиалоида и полностью (при необходимости на всем протяжении) отделить от сетчатки СТ.
    Учитывая, что крепление задних кортикальных слоев СТ максимально прочное по краю ДЗН, для эффективной и безопасной индукции ЗОСТ воздействие на ЗГМ необходимо оказывать по краю ДЗН [26]. В режиме максимального вакуума происходит окклюзия окна витреотома волокнами СТ, и появляется характерный «мениск» по краю ДЗН, соответствующий натяжению ЗГМ по краю ДЗН в месте локальной ЗОСТ парапапиллярно (рис. 4).

    Это позволяет визуализировать прозрачные задние кортикальные слои стекловидного тела в парапапиллярной зоне без окрашивания. Чередуя работу витреотома в режимах «резы» и «вакуум», оставляя в неподвижном положении наконечник витреотома, удается перфорировать ЗГМ и нарушить «равновесие» между двумя жидкостными средами по обе стороны ЗГМ без применения дополнительных инструментов.

    Окно витреотома всегда необходимо располагать параллельно поверхности сетчатки и на расстоянии примерно 0,5 мм от нее, что сводит к минимуму риск ее повреждения даже на максимальном вакууме. Все манипуляции со СТ проводятся вокруг ДЗН (в пределах 0,5 мм от него), кроме темпорального квадранта в зоне папилломакулярного пучка нервных волокон, чтобы исключить его травмирование.

    У недоношенных детей степень адгезии ЗГМ и подлежащей сетчатки значительна, что всегда вызывает трудности в получении ЗОСТ, однако предложенный метод позволил нам во всех случаях у пациентов с активной РН инициировать ЗОСТ, поднять ЗГМ на всем протяжении и освободить сетчатку от витреума. Стабилизации патологического процесса в виде снижения сосудистой активности, прилегания сетчатки на всем протяжении, продолженный физиологический рост сосудов в аваскулярную зону наблюдался во всех 18 глазах, дополнительных оперативных вмешательств не понадобилось ни в одном случае.

    Одним из эффективных методов в лечении макулярных разрывов сегодня признан метод перевернутого лоскута фрагмента ВПМ, когда создаются благоприятные условия для полного закрытия макулярного отверстия [27]. Между тем невозможно приступить к манипуляциям на ВПМ, пока не будут удалены ЗГМ и пристеночный витреум. Разработанная методика позволяет эффективно и безопасно, без использования красителей и дополнительных инструментов, интраоперационно инициировать ЗОСТ и приступить к последующим этапам операции для получения максимального анатомического и функционального результатов в послеоперационный период.

    Заключение

    Разработанная методика интраоперационной индукции ЗОСТ эффективна при отделении ЗГМ и задних кортикальных слоев СТ от сетчатки, снижает продолжительность и травматичность операции, не требует специальных инструментов, а также красителей и может успешно применяться в качестве начального этапа витреоретинальных операций для создания доступа к проведению последующих этапов хирургического лечения.

    Предлагаемый метод применим для хирургического лечения макулярной патологии сетчатки различного генеза, в частности макулярных разрывов сетчатки и эпиретинальных мембран, а также в хирургическом лечении отслойки сетчатки, тяжелых стадий РН (при условии прилежания сетчатки парапапиллярно) и других заболеваний витреоретинального интерфейса и СТ.

    

    ¹ См. подробнее: Терещенко А.В., Шилов Н.М., Юдина Н.Н. Способ интраоперационной индукции задней отслойки стекловидного тела в хирургическом лечении витреоретинальной патологии. Патент на изобретение №2779789

    ² Паскаля закон. URL: https://dic.academic.ru/dic.nsf/bse/118844/Паскаля (дата обращения: 17.01.2023).по заявке №2021137938, приоритет от 20.12.2021. Опубл. 13.09.2022. Бюл. №26.

    

    Информация об авторах

    Николай Михайлович Шилов – к.м.н., заведующий приемным отделением, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-2392-3049

    Александр Владимирович Терещенко – д.м.н., директор филиала, профессор кафедры хирургии, nauka@eye-kaluga.com, http://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Ирина Георгиевна Трифаненкова – д.м.н., заместитель директора по научной работе, профессор кафедры хирургии, nauka@eye-kaluga.com, http://orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Нина Николаевна Юдина – к.м.н., заведующая 2-м офтальмологическим отделением, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-2135-8162

    Елена Владимировна Ерохина – заведующая 2-м диагностическим отделением, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-7320-9209

    Михаил Алексеевич Плахотний – к.м.н., заведующий опер-блоком, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-4099-819X

    Сергей Васильевич Новиков – врач-офтальмолог, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0003-4953-4663

    Information about the authors

    Nikolay M. Shilov – PhD (Med.), Head of the Admission Department, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-2392-3049

    Alexander V. Tereshchenko – Doct. of Sci. (Med.), Director of the branch, Professor of the Surgery Department, nauka@eyekaluga.com, http://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Irina G. Trifanenkova – Doct. of Sci. (Med.), Deputy Director for Scientific Work, Professor of the Surgery Department, nauka@eye-kaluga.com, http://orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Nina N. Yudina – PhD, Head of the 2nd Ophthalmology Department, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-2135-8162

    Elena V. Erokhina – Head of the 2ndDiagnostic Department, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-7320-9209

    Mikhail A. Plakhotniy – PhD (Med.), Head of the Surgery Unit, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-4099-819X

    Sergey V. Novikov – Ophthalmologist, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0003-4953-4663

    Вклад авторов в работу:

    Н.М. Шилов:сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    А.В. Терещенко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии подлежащей публикации.

    И.Г. Трифаненкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Н.Н. Юдина:написание текста, редактирование.

    Е.В. Ерохина: сбор, анализ и обработка материала.

    М.А. Плахотний: сбор, анализ и обработка материала,

    С.В. Новиков: сбор, анализ и обработка материала.

    Author's contribution:

    N.M. Shilov: collection, analysis, and processing of the material, writing.

    A.V. Tereshchenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    I.G. Trifanenkova: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    N.N. Yudina: writing the text, editing.

    E.V. Erokhina: collection, analysis, and processing of the material.

    M.A. Plakhotniy: collection, analysis, and processing of the material.

    S.V. Novikov: collection, analysis, and processing of the material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest :Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 28.12.2022.

    Переработана: 26.05.2023.

    Принята к печати: 27.06.2023.

    Originally received: 28.12.2022.

    Final revision: 26.05.2023.

    Accepted: 27.06.2023.