Рис. 1. Пилинг внутренней пограничной мембраны (стрелка) под интраоперационным ОКТ-контролем
Рис. 2. Интраоперационная ОКТ-анатомия макулярной зоны при устранении тотальной регматогенной отслойки сетчатки: 1 – отек наружного ядерного слоя, 2 – остаточная субретинальная жидкость, 3 – гиперрефлективные депозиты в субретинальном пространстве
Цель
Оценить возможности метода интраоперационной оптической когерентной томографии для изучения прижизненной морфологии заднего отдела глаза при витреоретинальных вмешательствах.
Материал и методы
Интраоперационная оптическая когерентная томография внедрена в Центре лазерного восстановления OPTIMED (г. Уфа) в марте 2016 г. За 7 мес. под интраоперационным ОКТ-контролем выполнено 124 операции при широком спектре витреоретинальной патологии (табл.). Все вмешательства проведены в амбулаторных условиях под местной анестезией. Всем пациентам до операции было выполнено рутинное офтальмологическое обследование, по показаниям дополненное оптической когерентной томографией с функцией ангиографии (Optovue Avanti XR), лазерной сканирующей офтальмоскопией и микропериметрией (MAIA).
Выполняли микроинвазивную бесшовную трёхпортовую витрэктомию 25G на отечественной офтальмохирургической системе «Оптимед Профи» (частота реза до 6000 рез/мин, регулируемый рабочий цикл). Техника операции заключалась в максимально полном удалении стекловидного тела и выполнении основного этапа операции (удаление эпиретинальной ткани, внутренней пограничной мембраны, адаптация краев макулярного отверстия, дренирование субретинальной жидкости, эндолазеркоагуляция, ретинопунктура, ретинотомия и др.), объем которого определялся характером основного офтальмологического заболевания.
Для окрашивания эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) использовали отечественный краситель для заднего сегмента глаза производства «Оптимедсервис» (Россия) и DORC MembraneBlue Dual (Нидерланды). В качестве тампонирующих агентов применяли силиконовое масло (Bausch+Lomb Oxane 1300) – 60 глаз (48,4%), газовоздушную тампонаду – 35 глаз (28,2%) краткосрочную тампонаду ПФОС (Bausch+Lomb Dk-line) в течение 5-14 дней – 29 глаз (23,4%) с последующей заменой на силикон, физиологический раствор или газовоздушную смесь. При наличии выраженных помутнений хрусталика выполняли ультразвуковую факоэмульсификацию с применением непродольных колебаний по технологии Optimed 3D и имплантацией различных интраокулярных линз (Optimed в системе Preloaded, AcrySof Natural).
Для интраоперационной ОКТ-визуализации использовали систему Carl Zeiss Lumera 700 с модулями Callisto и Rescan 700. Данная система на сегодняшний день является наиболее технологически совершенной и имеет следующие характеристики ОКТ-модуля: длина волны – 740 нм, скорость сканирования – 27000 сканов в секунду, глубина проникновения сканирующего луча – 2 мм, длина скана – от 3 до 16 мм, осевое разрешение – 5 мкм, поперечное разрешение – 15,5 мкм [5].
В ходе операции осуществляли непрерывное ОКТ-сканирование в реальном времени в режиме перекрестного скана или 5 линейных сканов с применением технологии Z-трекинга и контроля фокуса. Длину, расположение, ориентацию сканов и расстояние между ними изменяли при помощи педали микроскопа в зависимости от размеров операционного поля или патологического очага. Оценивали возможность получения ОКТ-изображений в различных хирургических ситуациях, качество визуализации нормальных и патологических структур, наличие ранее не диагностированных патологических изменений и особенностей, достижение планируемого анатомического результата вмешательства.
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Интраоперационная ОКТ зон фиброваскулярной пролиферации при диабетической пролиферативной ретинопатии в зоне наименее плотной адгезии: 1 – фиброваскулярная ткань, 2 – нейроэпителий
Таблица Распределение пациентов по характеру витреоретинальной патологии
В процессе пилинга ВПМ и удаления эпиретинальных мембран интраоперационная ОКТ позволяла точно отслеживать ответ ретинальной ткани на механическое воздействие, тем самым создавая предпосылки для снижения вероятности ятрогенного повреждения нейроэпителия. Контроль полноты удаления ВПМ, оценка адаптации краев отверстия и удаления субретинальной жидкости из зоны дефекта обеспечивали хирурга важной клинической информацией, во многом оказывающей влияние на дальнейшую хирургическую тактику (рис. 1).
Изучение состояния нейроэпителия после выполнения основных этапов хирургии регматогенной отслойки сетчатки у пациентов исследуемой группы показало наличие некоторых особенностей в виде отека ядерных слоев и одиночных гиперрефлективных депозитов между сетчаткой и пигментным эпителием. Интраоперационная ОКТ позволяла с высокой точностью выявлять наличие и локализацию остаточных скоплений субретинальной жидкости (рис. 2).
При хирургии диабетической пролиферативной ретинопатии применение интраоперационной ОКТ давало возможности оценивать пространственные взаимоотношения между нейроэпителием сетчатки и фиброваскулярной тканью, что даже при наличии массивной, плотной и непрозрачной фиброваскулярной пролиферации позволяло находить зоны наименее выраженной адгезии и создавало условия для наиболее щадящего удаления патологических структур (рис. 3).
Интраоперационная ОКТ предоставляла хирургу важную информацию при оценке состояния сетчатки при состояниях, которые не позволяли произвести исследование глазного дна и диагностическую ОКТ в дооперационном периоде, таких как кровоизлияния в стекловидное тело, повреждения глазного яблока вследствие травм, выраженные помутнения хрусталика при сочетанных операциях.
Заключение
Интраоперационная оптическая когерентная томография открывает широкие возможности к изучению новых, ранее не известных деталей прижизненной микроанатомии нормальных и патологических структур заднего отдела глаза при различных заболеваниях. Данная методика в реальном времени обеспечивает офтальмохирурга ценной информацией, позволяя оптимизировать хирургическую тактику, и, в перспективе, может дать импульс к разработке новых, анатомически ориентированных подходов к лечению заболеваний сетчатки и стекловидного тела.
