Интраоперационная периферическая капсулотомия при цилиокапсулярной фиксации: да или нет?

    Актуальность

    На сегодняшний день в хирургическом лечении катаракты сохраняются ситуации, требующие нестандартного решения в отношении фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) на фоне нарушения связочного аппарата хрусталика [1–5]. В послеоперационном периоде в ряде ситуаций, в том числе и при неосложненном проведении факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, может формироваться капсульный блок, который устраняется с помощью ИАГ (иттрий-алюминиевый гранат) лазерного рассечения капсулы [1, 6]. Способ имплантации трехчастной ИОЛ с цилиокапсулярной фиксацией может использоваться при плановой хирургии в случаях нарушения целостности цинновой связки [7]. С целью профилактики капсульного блока предусматривается проведение интраоперационной периферической капсулотомии переднего листка сохраненного капсульного мешка [8].

    Цель

    Получить клиническое подтверждение необходимости проведения интраоперационной периферической капсулотомии при цилиокапсулярной фиксации.

    Материал и методы

    Предметом исследования был случай хирургического лечения осложненной катаракты у пациента Т., 65 лет, который обратился в МНТК МГ с жалобами на снижение зрения левого глаза. До и после операции проведены стандартные обследования. Определение некорригированной (НКОЗ) и максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) по таблице Головина – Сивцева с использованием стандартного набора стекол, периметрия – с использованием компьютерного периметра Centerflield 2 (Oculus, Германия), авторефрактокератометрия – Topcon RM-8900 (Topcon, Япония), пневмотонометрия – CT-80 (Topcon, Япония). Ультразвуковую биометрию проводили методом А-сканирования на приборе Humphrey 820 (Humphrey, США) под местной анестезией, оптическую биометрию проводили на оптическом когерентном томографе IOL-master 700 (Carl Zeiss Meditec, Германия). Для оценки взаимоотношений капсулы хрусталика и ИОЛ в послеоперационном периоде выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза на приборе Casia 2 (Tomey, Япония). ОКТ переднего отрезка проводилась в режиме Post-op Cataract с использованием 8 меридиональных сканов. Операция произведена с использованием факоэмульсификатора Centurion Vision System (Alcon, США) с предварительным фемтолазерным сопровождением, выполненным на приборе Catalys Precision Laser System (Johnson&Johnson Vision, США). Имплантирована трехчастная ИОЛ AcrySof MA60AC (Alcon, США) оптической силой 19,5 дптр, рефракция цели – эмметропия. Выполнена цилиокапсулярная фиксация без проведения периферческой капсулотомии.

    Результаты

    По результатам обследования перед операцией НКОЗ правого глаза (OD) – 0,1, левого (OS) – 0,04; субъективная максимальная коррекция OD – cyl –0,5 ax 110°, OS – sph –7,00 cyl –1,5 aх 70°; МКОЗ – 0,7 и 0,3 соответственно. Авторефрактометрия: OD – cyl –2,5 ax 107°, OS – sph –8,50 cyl –4,0 ax 71°; кератометрия: OD – 43,00–120°, 44,75–30°, OS – 43,25–64°, 44,75–154°; пневмотонометрия: OD – 21 мм рт.ст., OS – 22 мм рт.ст. Длина передне-задней оси глаза: OD – 24,30 мм, OS – 24,14 мм.

    При биомикроскопии: OD – конъюнктива чистая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, отмечается умеренная атрофия радужки. Зрачок круглый, 3 мм, центрирован, единичные участки отложения псвдоэксфолиативного материала (ПЭМ) по краю зрачка, атрофия пигментной каймы зрачка, дисперсия пигмента на поверхности радужки. ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, склерозированы, макулярная область без грубой патологии. OS – конъюнктива чистая, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, отмечается умеренная атрофия радужки. Зрачок круглый, 3 мм, центрирован, единичные участки отложения ПЭМ по краю зрачка, атрофия пигментной каймы зрачка, дисперсия пигмента на поверхности радужки. Помутнение кортикальных слоев и ядра хрусталика. Факодонез, характерный для частичной несостоятельности связочного аппарата хрусталика, позволил констатировать подвывих хрусталика I степени (по классификации Паштаева Н.П., 1986) [8]. При медикаментозном мидриазе (5 мм) от периферии к центру передняя капсула хрусталика покрыта полупрозрачной сероватой пленкой, которая заканчивается, не доходя до центра, бахромчатым краем по окружности, диаметр которой соответствует диаметру зрачка до мидриаза. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, склерозированы, макулярная область без грубой патологии.

    С учетом наличия у пациента на левом глазу исходной частичной несостоятельности собственного связочного аппарата хрусталика и прогноза дальнейшего прогрессирования на фоне псевдоэксфолиативного синдрома было принято решение использовать для фиксации ИОЛ, кроме собственных связок хрусталика, фиксацию гаптических элементов линзы в цилиарной борозде. Пациенту выполнена факоэмульсификация с имплантацией внутрикапсульного кольца и трехчастной ИОЛ AcrySof MA60AC оптической силой 19,5 дптр с фиксацией гаптических элементов ИОЛ в цилиарной борозде, а оптики – в капсульном мешке без проведения заднего капсулорексиса.

    После выполнения этапа фемтосекундного лазерного сопровождения, удаления хрусталика капсульный мешок был заполнен адгезивным вискоэластиком Viscoat (Alcon Laboratories INC, США). Далее передняя камера была заполнена когезивным вискоэластиком Provisc (Alcon Laboratories INC, США) и проведена имплантация внутрикапсульного кольца с использованием инжектора и микрокрючка по Сински. Затем в переднюю камеру с помощью инжектора Монарх III (Alcon Laboratories INC, США) через картридж «B» имплантировали трехчастную ИОЛ. После заправления гаптических элементов трехчастной ИОЛ в цилиарную борозду, а оптики – в передний капсулорексис, круглый капсулорексис принял форму овала. Во время выполнения интраоперационной периферической капсулотомии у пациента возник приступ панической атаки, в связи с этим его выполнение было невозможным. Оценив все риски, было принято решение закончить операцию без проведения интраоперационной периферической капсулотомии.

    Затем при промывании передней камеры старались исключить механическое давление на оптику ИОЛ, полость капсульного мешка специально не промывали, так как эти манипуляции могли привести к значимому смещению имплантированной ИОЛ. После промывания передней камеры и введения в переднюю камеру миотика – 0,01% раствора Карбахола (Мио-Хол, Appasamy Ocular Devices (P) Ltd (Pharma Division), Индия) – провели герметизацию роговичных разрезов методом гидратации.

    По мнению некоторых хирургов, при цилиокапсулярной фиксации нецелесообразно проведение интраоперационной периферической капсулотомии, так как происходит естественное вымывание содержимого капсульного мешка в раннем послеоперационном периоде.

    Результаты послеоперационного обследования левого глаза на 3-и сутки после операции следующие: НКОЗ – 0,3, субъективная коррекция – sph –0,75, cyl –1,0 ax 80°; МКОЗ – 0,7. Авторефрактометрия – cyl –2,0 ax 71°; кератометрия – 43,50–80°, 44,75–170°; пневмотонометрия – 12 мм рт.ст. При биомикроскопии: конъюнктива чистая, роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, умеренная атрофия радужки, зрачок круглый 5 мм (медикаментозный мидриаз), по краю зрачка псевдоэксфолиации, иридодонез, донез ИОЛ отсутствует, положение стабильное, отверстие переднего капсулорексиса прикрыто оптикой ИОЛ по всей окружности, задняя капсула хрусталика прозрачная, отстоит от задней поверхности ИОЛ, образуя пространство позади ИОЛ с полупрозрачным содержимым и остатками вискоэластика. Между поверхностью ИОЛ, передней поверхностью капсулы и зрачковым краем радужки плотный контакт по всей протяженности зрачка, оптика ИОЛ ущемлена в переднем капсулорексисе, который принял форму овала. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены, склерозированы, макулярная область без явной патологии. Для корректной оценки положения ИОЛ после операции, выявления признаков капсульного блока выполнена ОКТ переднего отрезка глаза(рис. 1).

    По данным ОКТ переднего отрезка – ИОЛ в правильном положении, визуализировали «приклеивание» передней капсулы хрусталика к передней поверхности ИОЛ во всех срезах, растяжение задней капсулы хрусталика содержимым капсульного мешка, контур задней капсулы дугообразный во всех сегментах, отсутствовало сообщение капсульного мешка с передней или задней камерой. При помощи ОКТ на горизонтальном скане, проходящем через центр ИОЛ, проводилось измерение глубины ретрооптического пространства (расстояние между задней поверхностью ИОЛ и задней капсулой хрусталика). Данное расстояние составило 3,3 мм на 1-е сутки после оперативного вмешательства(рис. 1).

    Пациенту была проведена ИАГ-лазерная дисцизия задней капсулы хрусталика, содержимое капсульного мешка резорбировалось в витреальной полости. Пациентка получала местно стандартную противовоспалительную терапию, осложнений отмечено не было.

    По данным ОКТ переднего отрезка, глубина ретрооптического пространства уменьшилась и составила 1,6 мм непосредственно после ИАГ-лазерной дисцизии и 0,4 мм на следующий день. Основные клинические данные пациента представлены на рисунках 2и 3.

    Таким образом, можно констатировать, что после проведения ИАГ-лазерной дисцизии задней капсулы хрусталика произошло естественное вымывание вискоэлатика из капсульного мешка.

    Заключение

    В случае отсутствия сообщения между капсульным мешком с передней камерой при цилиокапсулярной фиксации формируется капсульный блок. Это обусловливает необходимость проведения интраоперационной периферической капсулотомии.

    Информация об авторах

    Хаяла Салех кызы Гасанова, врач-ординатор, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-9126-5700

    Евгений Николаевич Пантелеев, к.м.н., epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Эльвира Абдулжалиловна Шихалиева, врач-ординатор, mellifluous.el@mail.ru, https://orcid.org/0009-0005-1139-0731

    Мариям Рамазановна Таевере, к.м.н., врач-офтальмолог, taeveremr@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-1013-6924

    Вклад авторов в работу:

    Х.С. Гасанова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Е.Н. Пантелеев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Э.А. Шихалиева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка информации, написание текста, редактирование.

    М.Р. Таевере: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 16.02.2023

    Переработана: 11.04.2023

    Принята к печати: 20.04.2023