Интраоперационная профилактика децентрации роговичного кольца в ходе интрастромальной имплантации при центральном кератоконусе

    Актуальность

    Вструктуре первичных кератэктазий кератоконус занимает лидирующее место. Актуальность и значимость проблемы кератоконуса определяется повсеместным ростом, широким возрастным диапазоном, двусторонним поражением и прогрессирующим характером заболевания, что приводит к снижению зрительных функций и качества жизни в молодом и трудоспособном возрасте.

    Распространенным и эффективным способом лечения кератоконуса является интрастромальная кератопластика (ИСКП) с использованием интрастромальных роговичных колец [1, 2]. За время, прошедшее с момента внедрения ИСКП в клиническую практику, методы формирования интрастромального кармана прошли путь от использования микрокератома до фемтосекундного лазера. Однако этап центрации кольца по зрительной оси внутри интрастромального кармана до сих пор субъективен и ни одна из существующих методик ИСКП не исключает такого осложнения, как децентрация кольца.

    В этом отношении представляет интерес цифровое разметочное устройство Verion (Alcon, США), которое изначально было предназначено для позиционирования торических интраокулярных линз (ИОЛ). Данная система ориентируется на анатомические структуры глаза и исключает негативное влияние неправильного положения головы пациента на операционном столе и циклоторсии глаза. Наличие проекционной метки в окулярах микроскопа позволяет производить точное позиционирование ИОЛ по заданной оси, а наличие градуированной разметки окружности роговицы дает возможность определить истинное положение ИОЛ относительно оси роговицы. Данная система доказала свое преимущество перед мануальными методиками разметки роговицы [3].

    На сегодняшний день цифровое разметочное устройство Verion с успехом применяется в хирургии роговой оболочки глаза (операции SMILE, CLEAR, ФРАК, имплантация интрастромальных роговичных сегментов) для исключения циклоторсии [4, 5].

    В 2007 г. на конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов профессор А. Daxer представил концепцию имплантации колец MyoRing [6]. На сегодняшний день в клинической практике имеются отечественные кольца ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» из полиметилметакрилата (ПММА), обладающие сопоставимой клинической эффективностью.

    Цель

    Разработка методики интраоперационной профилактики децентрации роговичного кольца ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» в ходе интрастромальной имплантации при центральном кератоконусе 2-й стадии.

    Материал и методы

    В данную работу вошли 5 пациентов (6 глаз) в возрасте от 32 до 42 лет с диагнозом «центральный кератоконус 2-й стадии в сочетании с миопией высокой степени», которым требовалась имплантация колец ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» от 200–250 мкм внутренним диаметром 5 мм.

    Помимо стандартных методов исследования пациентам дополнительно проводились специальные методы исследования на системе Verion.

    Техника операции. Расчет параметров интрастромального кольца производят по данным номограмм для колец MyoRing и номограмм для расчета интрастромальных сегментов для сферического компонента. Для формирования интрастромального кармана используют фемтосекундный лазер Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). В программу фемтосекундного лазера вносят стандартные параметры: диаметр кармана, длина входного разреза, ось входного разреза, глубина залегания интрастромального кармана. Далее проводят разметку роговицы. Для этого в программном обеспечении системы Verion выбирают программу капсулорексиса с центрацией по зрительной оси, производят регистрацию и в результате наложения проекции капсулорексиса в реальном времени на роговицу выполняют маркировку роговицы. Хирургическим маркером, который не блокирует прохождение лазерного излучения и не влияет на качество формируемого интрастромального кармана, отмечают на роговице пациента 5 точек: точку пересечения зрительной оси в центре роговицы и 4 точки по взаимноперпендикулярным меридианам по контуру проекционной цифровой разметки капсулорексиса на 12, 6, 3 и 9 часах соответственно. Центр проекционной цифровой разметки капсулорексиса находится в точке пересечения зрительной оси.

    Все 5 вышеуказанных точек обеспечивают позиционирование местоположения фемтодиссекции для точной постановки замкнутого интрастромального кольца 360° производства ООО «НЭП «МГ».

    Далее проводят процесс аппланации фемтосекундного лазера на поверхность глаза пациента, после чего лазер производит фемтолазерный этап. Время фемтолазерного этапа по формированию интрастромального кармана составляет 15 с. Затем выполняют вскрытие входного разреза и разделение интрастромального кармана. После этого с помощью пинцетной техники захватывают кольцо, производят его дозированное сжатие и имплантируют его в интрастромальный карман. Далее позиционируют кольцо по ранее выполненной разметке: центр кольца должен совпадать с точкой зрительной оси, концы радиусов кольца на 12, 6, 3 и 9 часах должны совпадать с 4 отмеченными хирургическим маркером точками концов радиусов круговой проекционной цифровой разметки капсулорексиса на 12, 6, 3 и 9 часах соответственно. В завершение операции адаптируют роговичный разрез, закапывают антибактериальные капли, устанавливают мягкую контактную линзу.

    Результаты

    У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал ареактивно. На следующий день после операции все пациенты отмечали улучшение остроты зрения. Кольца находились в правильном положении в глубоких слоях стромы согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии.

    Средние значения остроты зрения, показателей рефракции и кератометрии до и через 6 месяцев после операции представлены в таблице.

    Как видно из таблицы, через 6 месяцев во всех случаях отмечалось увеличение остроты зрения, снижение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, снижение данных кератометрии, толщина роговицы оставалась стабильной.

    У всех пациентов наблюдалось выраженное снижение кератометрических показателей, кератотопограмма имела специфический вид, соответствующий центральному расположению кольца.

    Ни одного случая смещения и децентрации кольца не выявлено.

    В двух клинических примерах представлены результаты разработанной методики.

    Клинический пример 1.

    Пациентка А., 37 лет.

    Диагноз OU: кератоконус 2-й стадии с центральным расположением зоны эктазии, миопия высокой степени. Некорригированная острота зрения левого глаза (OS) до операции составляла 0,02, корригированная – Sph –10,0 дптр, cyl –2,0 дптр ax 120° = 0,3; K1 – 49,1 дптр ax 38,2°, К2 – 51,6 дптр ax 122°,

    Пахиметрия OS: тончайшее место 417 мкм в зоне 5–6 мм.

    Пациентка пролечена с применением разработанной методики.

    Через 6 месяцев некорригированная острота зрения OS повысилась и составила 0,2, корригированная – Sph –2,75 дптр, cyl –1,0 дптр ax 120° = 0,4; K1 – 43,1 дптр ax 40,5°, K2 – 43,6 дптр ax 122°.

    Полученные данные были стабильны на протяжении периода наблюдения 6 месяцев, без смещения и децентрации кольца.

    Клинический пример 2.

    Пациентка Д., 32 года.

    Диагноз OU: кератоконус 2-й стадии с центральным расположением зоны эктазии, миопия высокой степени. Некорригированная острота зрения правого глаза (OD) до операции составляла 0,03, корригированная – Sph –6,0 дптр, cyl –0,5 дптр ax 75° = 0,3; K1 – 47,2 дптр ax 61,5°, К2 – 47,3 дптр ax 150°. Пахиметрия OD: тончайшее место 423 мкм в зоне 5–6 мм.

    Пациентка пролечена с применением разработанной методики.

    Через 6 месяцев некорригированная острота зрения OD повысилась и составила 0,4, корригированная – cyl –1,5 дптр ax 160° = 0,6; K1 – 40,9 дптр ax 96,6°, K2 – 43,7 дптр ax 186°. Полученные данные были стабильны на протяжении периода наблюдения 6 месяцев, без смещения и децентрации кольца.

    Обсуждение

    В литературе представлено значительное количество отечественных и зарубежных публикаций, посвященных технологии и результатам имплантации колец MyoRing [7–13].

    Отечественным аналогом MyoRing выступает разомкнутое кольцо из ПММА с длиной дуги 359° производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза».

    Однако в доступных источниках представлены единичные публикации по его использованию для хирургического лечения кератоконуса [14, 15]. Было показано, что после имплантации разомкнутого кольца цилиндрический компонент рефракции уменьшился на 70,5%, сферический – на 83%, функциональные результаты свидетельствовали о заметном улучшении некорригируемой и корригируемой остроты зрения на 33 и 40% соответственно, что говорит об эффективности и перспективности применения отечественных роговичных колец.

    Большой вклад в повышение точности выполнения интрастромальной имплантации роговичных колец при хирургическом лечении кератоконуса внесло внедрение и широкое использование в клинической практике фемтосекундных лазеров [13, 15].

    Однако этап центрации кольца внутри сформированного фемтолазером роговичного кармана остается субъективным, что подразумевает дополнительные вмешательства, направленные на коррекцию положения кольца в послеоперационном периоде [16].

    Безусловно, рефракционнная хирургия, как и любая хирургия на роговице, требует высокой точности. В этой связи необходимо отметить, что применение цифровой системы Verion (Alcon, США) показало себя как надежный инструмент интраоперационной разметки, достоверно повышающий прецизионность выполнения ИСКП [17].

    В настоящей работе впервые были использованы отечественные интрастромальные кольца 360° производства ООО «НЭП «МГ». Для обеспечения точности расположения и интраоперационной профилактики децентрации имплантируемого роговичного кольца применяли навигационную систему Verion, оптимизировав для этого функции программы капсулорексиса с центрацией по зрительной оси.

    Полученные результаты на ограниченном количестве пациентов с кератоконусом (6 глаз) показали, что предложенная методика проста в исполнении, безопасна и обеспечивает максимальную точность фемтодиссекции при формировании интрастромального кармана и позиционировании роговичного кольца 360°.

    Через 6 месяцев во всех случаях на кератотопограмме регистрировалась картина, соответствующая центральному расположению кольца. Не выявлено ни одного случая смещения и децентрации кольца за период наблюдения.

    Заключение

    Разработанная методика обеспечивает прецизионную имплантацию интрастромального роговичного кольца с точной центрацией по зрительной оси, повышение некорригированной и корригированной остроты зрения, снижение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, улучшение данных кератометрии, исключение риска децентрации кольца в послеоперационном периоде.

    Необходимы дальнейшие исследования на большем клиническом материале и в более продолжительный период наблюдения.

    Информация об авторах

    Александр Владимирович Терещенко, д.м.н., директор филиала, профессор кафедры хирургии, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Екатерина Николаевна Вишнякова, к.м.н., врач-офтальмолог отделения оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, nauka@eye-kaluga.com https://orcid.org/0000- 0003-3629-5077

    Ирина Георгиевна Трифаненкова, д.м.н., заместитель директора по научной работе, профессор кафедры хирургии, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Сергей Константинович Демьянченко, к.м.н., заведующий отделением оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000- 0002-0839-2876

    Information about the authors

    Alexander V. Tereshchenko, Doctor of Science in Medicine, Director General, Professor, nauka@eye-kaluga.com, https:// orcid.org/0000-0002-0840-2675

    Ekaterina N. Vishnyakova, PhD in Medicine, Ophthalmologist of the Department of Optical-Reconstructive and Refractive Surgery, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0003- 3629-5077

    Irina G. Trifanenkova, Doctor of Science in Medicine, Deputy Director for Scientific Work, Professor, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0001-9202-5181

    Sergey K. Demyanchenko, PhD in Medicine, Head of the Department of Optical-Reconstructive and Refractive Surgery, nauka@eye-kaluga.com, https://orcid.org/0000-0002-0839-2876

    Вклад авторов в работу:

    А.В. Терещенко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии подлежащей публикации.

    Е.Н. Вишнякова: сбор, анализ и обработка материала, написание текста.

    И.Г. Трифаненкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    С.К. Демьянченко: сбор, анализ и обработка материала.

    Author’s contribution:

    A.V. Tereshchenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    E.N. Vishnyakova: collection, analysis and processing of the material, writing.

    I.G. Trifanenkova: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    S.K. Demyanchenko: collection, analysis and processing of the material.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 25.12.2023

    Переработана: 05.05.2024

    Принята к печати: 10.06.2024

    Originally received: 25.12.2023

    Final revision: 05.05.2024

    Accepted: 10.06.2024