Интраоперационные трудности факоэмульсификации катаракты после радиальной кератотомии

    Актуальность

    Современная хирургия катаракты имеет свой золотой стандарт – факоэмульсификацию (ФЭ) [4, 11].

    К настоящему времени все чаще потребность в хирургии возрастной катаракты возникает у пациентов, перенесших ранее радиальную кератотомию. Поэтому анализ технических особенностей ФЭ катаракты (ФЭК) у пациентов после ранее проведенной передней дозированной радиальной кератотомии (ПДРК) становится все более актуальным. Пик максимального использования кератотомии для коррекции миопии приходится на конец 70-х – начало 80-х годов. В настоящее время возраст пациентов данной группы составляет 50 лет и старше – период, когда начинаются процессы развития катаракты. Проведение ФЭ с имплантацией ИОЛ у пациентов после ранее проведенной ПДРК, наряду с интраоперационными особенностями, характерными для удлиненной передне-задней оси (ПЗО) миопических глаз, усугубляется наличием кератотомических рубцов [5, 6].

    Как известно, кератотомические рубцы гистологически представлены слабовыраженным клеточно-волокнистым матриксом и отсутствием протеогликанов, что вызывает риск интраоперационного расхождения краев рубца при прохождении через или в непосредственной близости от него тоннеля во время ФЭК [3].

    Это приводит к увеличению размеров роговичного тоннеля, формированию тоннеля неправильной формы, из-за чего возникает плохая гидратация его краев и требует наложения швов на тоннель либо дезадаптированный роговичный кератотомический рубец. Несмотря на то, что ПДРК относится к операциям непроникающего типа, ряд авторов связывают снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы после кератотомии с наличием интраоперационных микро- и макроперфораций с большим количеством кератотомических надрезов, маленьким диаметром центральной оптической зоны [2, 10].

    Данные сведения свидетельствуют о наличии ряда особенностей при выполнении ФЭ пациентам после ПДРК.

    В нашу клинику все чаще обращаются пациенты с возрастной катарактой, перенесшие 25-30 лет тому назад ПДРК. У нас накоплен достаточный клинический материал, выявлены определенные особенности. Хоть в литературе и имеются данные об особенностях состояния структур переднего отрезка миопичных глаз при катаракте перед выполнением ФЭ, тем не менее остается вопрос об интраоперационных тонкостях ФЭК в отдаленные сроки после ПДРК. Мы сочли целесообразным углубленно изучить на собственном материале все технические особенности и трудности выполнения ФЭК с имплантацией ИОЛ у подобных пациентов [1].

    Цель

    Изучить на собственном клиническом материале технические трудности выполнения ФЭ у пациентов после ранее перенесенной передней дозированной радиальной кератотомии.

    Материал и методы

    Клинический материл составили 52 пациента (78 глаз) с возрастной катарактой после ранее перенесенной ПДРК. Их возраст составил от 52 до 64 лет, в среднем 58 глет. Среди них было 35 женщин и 17 мужчин.

    Показатель ПЗО варьировал от 26,3 до 33,01 мм, составив в среднем 29,65± 3,35 мм. Показатель ПЗО свыше 26,3 мм имел место в 46 глазах (58,9%).

    Число роговичных насечек при выполнении ПДРК варьировало от 4 до 12, в 22 глазах они сочетались с тангенциальными насечками.

    Во всех 78 глазах оптическая зона роговицы (3 мм) была прозрачной интактной, в 38 глазах в оптической и параоптической зоне определялись субэпителиальные отложения гемосидерина, не влияющие на качество зрения.

    В 39 глазах при биомикроскопии выявлялись признаки интраоперационных микроперфораций роговицы, в 5 глазах – постоперационного расхождения поверхностных краев рубчиков, в 24 глазах – умеренного поверхностного врастания сосудов в кератотомические рубцы.

    В 42 глазах имела место корковая форма катаракты, в 21 глазу – заднекортикальная форма, в 15 глазах – ядерно-кортикальная катаракта.

    В структуре оптической плотности ядра хрусталика: 1-я степень имела место в 6 глазах (7,7%); 2-я степень – в 56 глазах (71,8%); 3-я степень – в 12 глазах (15,3%); 4-я степень – в 3 глазах (5,2%).

    Псевдоэксфолиативный синдром исходно имел место в 24 глазах (31,3%): I степень – 21 глаз, II степень – 3 глаза (по Е.Б. Ерошевской, 1997). Во всех случаях передняя камера глаза была глубокой (3,5–4,5 мм). В 8 глазах диагностирован подвывих хрусталика 1-й степени.

    Все операции проводились на аппарате Stellaris elite (Baush and lomb, США).

    В процессе их выполнения нами углубленно выявлялись и анализировались различные технические трудности, связанные с наличием кератотомических рубцов, создававшие необходимость нестандартного выполнения отдельных этапов.

    Результаты и обсуждение

    Самый начальный этап хирургии – выбор зоны формирования основного операционного доступа мы осуществляли в зависимости от количества, расположения и состояния кератотомических рубцов. Так в 41 глазу, где их число было менее 6, и соответственно дистанция между ними составляла не менее 3 мм, основной доступ мы выполнили роговично шириной 2 мм. Но в 8 глазах с микроперфорациями боуменовой мембраны в насечках и наличием вросшего эпителия мы предпочли корнеосклеральный доступ. Это было обусловлено минимизацией риска дополнительного травмирования данной зоны, способного повлечь расхождение краев роговичного рубца.

    С той же целью мы использовали корнеосклеральный доступ и в 37 глазах, где имели место как радиальные от 6, так и тангенциальные рубцы. Выполнялся надрез склеры в 1,5-2 мм от лимба с последующим формированием тоннеля шириной 2,0-2,5 мм. В 6 глазах формирование тоннеля сопровождалось кровотечением из мелких поверхностных сосудов склеры, которое было купировано коагулятором. Для профилактики затекания крови в переднюю камеру мы предварительно вводили в нее когезионный вискоэластик (мульти-Виск, смарт-Виск), создавая тем самым умеренный гипертонус [9].

    Известно, что у миопов с увеличенной ПЗО за счет исходно ослабленного связочного аппарата хрусталика и наличия деструкции стекловидного тела во время операции зачастую происходит значительное смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы. Это приводит к колебаниям глубины передней камеры глаза – до 5 мм и более, что ухудшает визуальный контроль за выполнением ФЭ [7, 8].

    Поэтому для снижения данного осложнения мы постоянно поддерживали объем передней камеры с помощью высокодисперсного вискоэластика DisCoVisk.

    Имелись и определенные преимущества выполнения ФЭ в данных глазах. Так во всех глазах был достигнут предоперационный мидриаз максимальной степени – от 8 до 10 мм, что было обусловлено наличием миопии и соответственно не связано с перенесенной ПДРК. Данное обстоятельство позволяло свободно манипулировать на хрусталике в проекции капсульного мешка.

    В 4 глазах мы столкнулись с техническими сложностями при формировании роговичного доступа. Из-за исходного неравномерного истончения роговицы произошло раннее вхождение лезвия кератома в переднюю камеру, что повлекло формирование относительно короткого тоннельного разреза неоптимальной длины. Это потребовало дополнительного наложения шва как на доступ, так и на смежные насечки, т.к. из-за тонкой роговицы при движении ультразвуковой (УЗ) иглы факоэмульсификатора сформировался неполный разрыв одной, а в 2 глазах – двух смежных насечек. Поэтому в миопических глазах с дистрофическим истончением и растяжением оболчек в сочетании с кератотомическими рубцами необходимо предпочитать не роговичный доступ, а корнеосклеральный тоннель.

    На этапе капсулорексиса возникли технические трудности в 8 глазах. Они были обусловлены интраоперационным обнаружением неравномерного натяжения волокон цинновой связки (т.е. субклинического подвывиха хрусталика 1-й степени). Поэтому мы предпочли методику капсулотомии «иглой» при полностью заполненной передней камере с помощью DisCoVisk. В 3 глазах с большими и плотными ядрами IV степеней плотности на этапе гидродиссекции и гидроделинеации возникла необходимость повышенной гидродинамической нагрузки на капсульный мешок. Для минимизации риска разрыва капсулы в данных случаях мы старались использовать минимальный объем ирригационного раствора в субкапсулярное пространство (не более 0,5 мл) либо использовать аналогичный объем адгезивного вискоэластика ApoVisk. При ФЭ ядра хрусталика с целью предотвращения неблагоприятного воздействия на эндотелий роговицы мы старались не превышать мощность УЗ свыше его средних значений 40-50%. В этих же 3 глазах при выполнении разлома ядра сохранялись плотные «перемычки». Как правило, в подобных глазах, по нашему опыту, заднекортикальный плотный слой частично спаян с задней капсулой хрусталика из-за недостаточной гидродиссекции. Вследствие этого, после факоэмульсификации крупных фрагментов ядра была сформирована «чаша» из плотных волокон хрусталика. Для ее деликатного отделения от задней капсулы мы вводили под нее вискоэластик. После этого, используя методику «вакуум-пинцета», мы перемещали «чашу» в проекцию зрачка с последующей УЗ эмульсификацией ее фрагментов. Хотя эти технические особенности выполнения этапов ФЭ также не были связаны с перенесенной ПДРК, но они были обусловлены значительным растяжением размеров данных глаз. Поэтому о них следует помнить во избежание осложнений.

    Длительные манипуляции при ФЭК с плотным ядром в 2 глазах, а также при наличии начального подвывиха хрусталика (6 глаз), осложнялись возникшим интраоперационным отеком роговицы, распространявшимся от тоннеля по смежным насечкам до оптической зоны, из-за чего снижалась визуализация зоны вмешательства, повышая тем самым риск разрыва задней капсулы.

    Но в большинстве глаз (73 глаза, 94%) со сравнительно мягким ядром хрусталика объем требуемых манипуляций был значительно ниже, мощность УЗ составляла в среднем не более 20%. Аспирация хрусталиковых масс выполнялась коаксиальной системой, при этом мы отметили, что при положении высоты ирригационной жидкости 70 см, наполнение передней камеры происходит более деликатно, нежели при высоте 120 см.

    Имплантация ИОЛ во всех глазах выполнялась с помощью картриджа. При роговичном доступе мы предпочитали имплантацию через разрез 1,8 мм с помощью картриджа и моделей ИОЛ (Hydro aspheric 1,8; Mi-60; Lentis Comfort). При корнеосклеральном доступе имелась возможность имплантации различных моделей ИОЛ (Rayner; Hydro asрheric 2,0; Hoya).

    Операции завершались стандартным вымыванием вискоэластика, герметизацией основного доступа, при корнеосклеральном доступе – наложением конъюнктивального шва.

    У подавляющего большинства пациентов ранний постоперационный период протекал ареактивно. В 2 глазах сформировался локальный отек роговицы I степени с явлениями десцементита (из-за IV степени плотности ядра). Но на фоне усиления стандартной послеоперационной терапии воспалительная реакция была полностью купирована в течение 2 дней.

    Заключение

    Таким образом, наличие кератотомических рубцов осложняет ход ФЭ. В частности, при выборе операционного доступа необходимо определять интактную от рубца зоны. В случаях интраоперационного разрыва рубца либо его дезадаптации требуется дополнительное наложение швов. Роговица с ПДРК более склонна к формированию отека при выполнении большого объема интраоперационных манипуляций. В зависимости от локализации и размеров хирургического доступа в ряде случаев ограничивается выбор моделей ИОЛ. Помимо этого, имеются и характерные для миопического глаза особенности: истончение роговицы, склонность к слабости связочного аппарата, вследствие чего нестабильность глубины передней камеры, относительно большое ядро.