Интравитреальное введение моксифлоксацина в комбинации с ванкомицином при субтотальной витрэктомии при послеоперационном эндофтальмите

    

    Актуальность

    Несмотря на высокую эффективность «золотого стандарта» лечения эндофтальмита, разнообразие антибактериальных препаратов и их возможных комбинаций, нет универсального сочетания, перекрывающего весь спектр возможных возбудителей данного заболевания. В статье мы рассматриваем применение препарата Вигамокса (моксифлоксацин без консервантов) в сочетании с ванкомицином для интравитреального введения, на завершающем этапе витрэктомии при послеоперационном эндофтальмите.

    Введение

    Эндофтальмит представляет собой воспаление внутренних оболочек глазного яблока с образованием экссудата в витреальной полости и / или передней камере, способное в кратчайшие сроки приводить к необратимой утрате зрительных функций, а иногда и потере глаза как органа. По этиологии различают: бактериальный, грибковый, вирусный и паразитарный (крайне редко). По времени возникновения эндофтальмит выделяют острый (в первые 6 недель после операции) и хронический (в сроки более 2–6 недель). По степени тяжести: умеренно выраженный (или послеоперационный иридоциклит, ограниченный передним отрезком полости глаза), тяжелый и крайне тяжелый эндофтальмит. По происхождению выделяют эндогенный (метастатический) эндофтальмит, возникающий при гематогенном заносе микробов от удаленного источника инфекции (например, при эндокардите), и экзогенный эндофтальмит, который образуется при прямом занесении микроорганизмов в полость глаза извне (например, при травме или хирургии глаза), в результате чего может развиться острый бактериальный послеоперационный эндофтальмит (ОБПЭ). ОБПЭ – это воспалительное заболевание глаза вследствие интраокулярной контаминации бактериями, которое может возникнуть после любого полостного хирургического вмешательства на глазном яблоке (например, после удаления катаракты после витреоретинальных операций – до 1,3 % случаев (Govetto A. et al., 2013), после антиглаукомных операций, ассоциированных с фильтрационной подушкой – в 0,17 % 13,2 % (Alwitry A. et al., 2012), после интравитреальных инъекций – в 0,02 %–0,32 % (Fileta J. et al., 2014) [1]. По результатам крупномасштабных исследований, ОБПЭ встречается от 0,05 до 1,77 %. Частота возникновения эндофтальмита в разных странах варьирует: в США – до 0,3 %, Швеции – до 0,35 %, Великобритании – 0,14 %, Германии – 0,148 %, Японии – 0,13 % [2]. Общепринятый («золотой») стандарт лечения включает в себя проведение витрэктомии, забор содержимого витреальной полости и передней камеры на посев микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам (АБ), интравитреальное введение (ИВВ) ванкомицина в дозе 1 мг/0,1 мл и цефтазадима в дозе 2,25 мг/0,1 мл на завершающем этапе вмешательства [3]. При этом окончательный выбор антибактериальных средств для введения в витреальную полость остается открытым. Одним из препаратов, отвечающих клиническим требованиям, является моксифлоксацин. Это противомикробное средство из группы фторхинолонов действует бактерицидно и проявляет активность в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробных, кислотоустойчивых и атипичных бактерий, в то время как ванкомицин действует на грамположительную микрофлору. Моксифлоксацин проявляет активность в отношении: Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Legionella spp.Эффективен в отношении бактериальных штаммов, резистентных к беталактамным антибиотиками макролидам. Активен в отношении большинства штаммов микроорганизмов: грамположительные, Streptococcus pyogenes (группа А); грамотрицательные, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Enterobacter cloacae; атипичные–Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

    Ванкомицин блокирует синтез пептидогликана клеточной стенки грамположительных бактерий путем необратимого связывания с концевым участком аминокислотного мостика, участвующего в образовании поперечных сшивок между полисахаридными цепями D-Ala-D-Ala. Это антибиотик с более узким спектром противомикробной активности. Активен в отношении грамположительных микроорганизмов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Corynebacterium spp., Enterococcus spp., Clostridium spp., Actinomyces spp. Из всех перечисленных грамположительных микроорганизмов резистентность к ванкомицину может быть выявлена у отдельных штаммов энтерококков, однако крайне редко. В отношении грамотрицательных микроорганизмов ванкомицин не активен, поскольку его крупная молекула не способна проникать через внешнюю мембрану микробной клетки. Как мы видим из вышесказанного, ванкомицин высокоэффективен в отношении грамположительных бактерий, но практически не эффективен против грамотрицательных микроорганизмов, что делает монотерапию данным препаратом необоснованной, особенно в азиатском регионе. Так как в нескольких исследованиях было обнаружено, что Pseudomonas aeruginosa и Nocardia являются наиболее распространенными микроорганизмами вызывающими ОБПЭ в данном регионе [4].

    Имеются данные, свидетельствующие о низкой токсичности моксифлоксацина. Интракамеральное введение раствора для внутривенных инфузий моксифлоксацина в концентрации 1,6 мг/мл не вызывало токсических реакций тканей на глаза кролика [5]. Также по данным исследований моксифлоксацин входит в список препаратов безопасных для интравитреального введения [3, 6, 7]. В данной статье мы рассмотрим эффективность комбинации препаратов моксифлоксацина и ванкомицина при лечении ОБПЭ.

    Цель

    Оценить эффективность и безопасность сочетания антибактериальных препаратов Вигамокса (моксифлоксацин без консервантов) в комбинации с ванкомицином при лечении ОБПЭ.

    Материал и методы

    Исследован наш опыт использования комбинации Вигамокса (моксифлоксацин без консервантов) + ванкомицина интравитреально при проведении субтотальной витрэктомии в нашей клинике в конкретном клиническом случае.

    Результаты

    Пациентке К., женщине 66 л., 27.07.2021 г. проведено ФЭК+ИОЛ (AcrySof IQ PanOptix) обоих глаз в одной из клиник Казахстана. Послеоперационный период протекал без особенностей. На 5-е сутки послеоперационного периода появились жалобы на снижение зрения, покраснение в левом глазу. Обратилась в клинику, где ранее была проведена операция, было назначена местная и системная терапия (эпибульбарно инстилляционно: Офтаквикс по 1 кап 4 р/д, Броксинак по 1 кап 2 р/д, Азопт по 1 кап 2 р/д, Корнерегель по 1 кап 4 р/д, Мидриацил по 1 кап 2 р/д; парабульбарно: Гентамицин 0,2 мл + Дексаметазон 0,4 мл; системно: Метрид 200 мл № 5, Ротацеф 1 мг в/м, Дексаметазон 4 мг в/в), однако состояние офтальмостатуса оставалось без положительного эффекта. Учитывая неэффективность консервативной терапии, пациентка была направлена в клинику микрохирургии глаза «Astana Vision» г. Шымкент. На момент осмотра на 5-й день после операции: OS – глаз раздражен, выраженная смешанная инъекция, хемоз конъюнктивы. Диффузный отек роговицы. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры мутная, гипопион 1 мм. Рисунок радужной оболочки стушеван. Зрачок круглой формы, реакция на свет ослаблена. Заднекамерная ИОЛ, на поверхности ИОЛ фибрин. В стекловидном теле множественные плавающие, фиксированные (по данным В-сканирования) помутнения. Рефлекс глазного дна отсутствует. Глазное дно не офтальмоскопируется. VOS=счет пальцев у лица. Тонометрия OS=30,00 (бесконтактно). Выставлен диагноз: OD: Артифакия; OS: Острый послеоперационный эндофтальмит. Артифакия. Проведено хирургическое лечение: промывание передней камеры + субтотальная витрэктомия левого глаза + введение на заключительном этапе: ванкомицин + Вигамокс (моксифлоксацин без консервантов) 0,1 % 0,1 мл. Консервативное лечение: Эпибульбарно: Вигамокс по 1 кап 6 раз в день, Дексаметазон по 1 кап 6 раз в день, Дорсоб по 1 кап 2 раза в день, Мидримакс по 1 кап 6 раз в день, Корнерегель по 1 кап 3 раза в день. Субконъюнктивально: Цеф III 0,3 мл + Дексаметазон 0,3 мл+лидокаин 0,7 мл № 7. Внутривенно: Левофлоксацин 100 мл 1 раз в день № 5, Дексаметазон по убывающей схеме: 12 мг № 2, 8 мг № 2, 4 мг № 2. Состояние при осмотре на 3-и сутки после операции: Визометрия: VOS = 0,2 н/к. Тонометрия: OD=14 (бесконтактно); OS=15 (бесконтактно). Состояние при выписке на 7-е сутки после операции: VOS = 0,6 н/к; TOS = 14 (бесконтактно). Офтальмостатус OS: Глаз спокоен. Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна. Рисунок радужной оболочки структурирован. Зрачок круглой формы, реакция на свет сохранена. Заднекамерная ИОЛ, умеренное помутнение задней капсулы. Рефлекс глазного дна розовый. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, ход, калибр сосудов не изменен, макулярная зона: макулярный и фовеолярный рефлексы в норме. Периферия сетчатки без патологии, детальная офтальмоскопия затруднена за счет помутнения задней капсулы хрусталика. Данные В-сканирования: авитрия, грубых патологических ЭХО-сигналов не выявлено.

    Заключение

    Анализ данных литературных источников позволяет судить о безопасности примененных препаратов при интравитреальном введении, а также об эффективности применения комбинации Вигамокса (моксифлоксацин без консервантов) и ванкомицина с целью лечения ОБПЭ. Приведенные данные получили и практическое подтверждение: отмечалось выраженное улучшение / регресс симптоматики уже на 3-и сутки после операции, а именно уменьшение экссудата в передней камере и витреальной полости и улучшение остроты зрения.

    Широкий антибактериальный спектр моксифлоксацина против грамотрицательных бактерий позволяет дополнить определенный недостаток ванкомицина, с учетом некоторых особенностей этиологического микробиологического спектра ОБПЭ в странах Азии.