Интравитреальный имплантат флуоцинолона Iluvien: безопасность применения и уровень внутриглазного давления в течение 2 лет наблюдения в исследовании PALADIN

     Основным методом лечения диабетического макулярного отека (ДМО) является анти-VEGF-терапия (Solomon S.D. et al., 2017). Однако согласно заключению Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, несмотря на три выполненные анти-VEGF-инъекции в 32–66% случаев через 24 недели отек сохраняется (Bressler N.M. et al., 2018). Второй линией терапии ДМО стали интравитреальные имплантаты с кортикостероидами (Das A. et al., 2015). Кортикостероиды подавляют воспаление, блокируя ангиопоэтин-2, факторы некроза опухолей и другие провоспалительные цитокины (Rangasamy S. et al., 2012). Интравитреальный имплантат флуоцинолона (Iluvien, Alimera Science, Alpharetta, Georgia, USA) поддерживает высвобождение микродоз кортикостероидов (0,2 мг/день) в витреальную полость в течение 36 месяцев (Campochiaro P.A. et al., 2012).

    Проведенное ранее исследование FAME продемонстрировало клиническую эффективность имплантата и увеличение остроты зрения у пациентов с ДМО по сравнению с группой контроля. При этом у 4,8% пациентов после имплантации Iluvien было выявлено повышение ВГД, потребовавшее гипотензивной хирургии, по сравнению с 0,5% в группе плацебо (Campochiaro P.A. et al., 2012). В то же время исследователи отметили, что гипотензивная операция потребовалась только тем пациентам, которых до этого никогда не лечили кортикостероидами; пациентам, ранее уже получавшим подобное лечение, операция не проводилась (6,1% vs 0%) (Parrish RK et al, 2016). В связи с этим в 2014 году имплантат флуоцинолона был зарегистрирован FDA с формулировкой «для лечения ДМО у пациентов, которым ранее уже проводилось лечение кортикостероидами и у которых не отмечалось повышения ВГД на фоне этой терапии».

    Цель исследования – оценить долгосрочную безопасность имплантата флуоцинолона с фокусом на уровень ВГД при лечении ДМО за период наблюдения 24 месяца и более.

    Исследование PALADIN (NCT02424019) – это первое посткоммерческое проспективное исследование реальной клинической практики по имплантату с флуоцинолоном. В него были включены пациенты с ДМО, ранее уже получавшие лечение внутриглазными кортикостероидами без нежелательных явлений в виде повышения ВГД. Анализу были доступны данные пациентов за 3 года до введения имплантата с флуоцинолоном, включая гипотензивные операции и уровень ВГД. Средний период наблюдения после имплантации составил 2 года.

    Первичной конечной точкой исследования было количество потребовавшихся гипотензивных хирургических вмешательств пациентам после введения имплантата флуоцинолона. Вторичной конечной точкой были другие проблемы, связанные с изменением ВГД, и их взаимосвязь с предыдущим лечением кортикостероидами. Кроме того, в исследовании проводился анализ максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) и центральной толщины сетчатки (ЦТС), другие нежелательные явления и количество проведенных имплантаций.

    Были проанализированные данные 95 пациентов (115 глаз) за период времени 36 месяцев до введения имплантата флуоцинолона и 24 месяца после его введения.

    Среднее ВГД после имплантации Iluvien оставалось таким же стабильным, как и до имплантации (рис. 1A). Количество пациентов с подъемом ВГД выше 25 мм рт. ст. после введения имплантата с флуоцинолоном было выше, чем до его введения (23,5% vs 12,1% соответственно, p =0,007). Количество пациентов, которым понадобилась медикаментозная гипотензивная терапия после имплантации Iluvien, также увеличилось (40% vs 9,6% соответственно, p <0,001). Тем не менее, у 76.5% пациентов в течение 24 месяцев после введения имплантата с флуоцинолоном ВГД не поднималось выше 25 мм рт. ст.

    Частота гипотензивных хирургических вмешательств оставалась невысокой: 2 гипотензивные хирургические операции до имплантации vs 4 гипотензивные хирургические операции и 2 лазерных вмешательства после имплантации.

    Среди 12 пациентов с нативным хрусталиком хирургия катаракты в течение 24 месяцев наблюдения была выполнена в 8 случаях (66,7%). Острота зрения после введения имплантата с флуоцинолоном оставалась стабильной: среднее улучшение МКОЗ составило 1–3 буквы EDTRS (рис. 1B).

    Средняя ЦТС через 24 месяца значительно уменьшилась: 332,7–411,9 мкм до имплантации Iluvien vs 328,6–357,3 мкм после имплантации (рис. 2). Количество пациентов с ЦТС <300 мкм после введения имплантата с флуоцинолоном значительно увеличилось (p =0,041).

    В течение 24 месяцев наблюдения после интравитреального введения имплантата с флуоцинолоном пациентам потребовалось малое количество гипотензивных хирургических вмешательств. На фоне лечения были отмечены положительные результаты: стабилизация зрительных функций, уменьшение выраженности воспаления и уменьшение ЦТС. Имплантат флуоцинолона характеризуется благоприятным профилем «риск-польза» при лечении ДМО, особенно у пациентов, которым ранее уже проводилось лечение кортикостероидами без негативного влияния на уровень ВГД.

    Sam E. Mansour, Daniel F. Kiernan, Daniel B. Roth et al. Two-year interim safety results of the 0.2 µg/day fluocinolone acetonide intravitreal implant for the treatment of diabetic macular oedema: the observational PALADIN study. Br J Ophthalmol. 2021;105(3): 414–419.