Инвазия сетчатки хориоидальной меланомой

    В последние годы в литературе появляются ссылкина 50% метастазирование меланом хориоидеи (МХ) [1]. А остальная половина? Меланома может не метастазировать? Но имеются серьезные исследования по долгосрочному витальному прогнозу (28 лет) больных МХ. Показано, что в течение 15 лет погибают 90% больных МХ, а в течение 25 лет этот показатель достигает 98% [2]. Иными словами, к МХ следует по-прежнему относиться как к чрезвычайно агрессивной опухоли. Наиболее важными клиническими предикторами ее метастазирования остаются возраст больного, локализация опухоли, размеры ее, клеточная принадлежность и цитогенетическая характеристика [3-6]. А каждое увеличение толщины МХ на 1 мм приводит к увеличению метастазирования на 5% в течение 10 лет [7]. В 1953 г. В.М. Шепкалова с соавт. описали МХ, прорастающую в сетчатку, и показали последовательность распространения опухоли по тканям глаза [8].

    Цель

    Изучить характер распространения меланомы хориоидеи в тканях глаза и, прежде всего, в сетчатку.

    Материал и методы

    Для оценки состояния лежащей над МХ сетчатки изучены ОКТ-томограммы 40 больных МХ. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) выполняли в стандартном режиме и в режиме EDI – enhanceddepthimaging (OCTSpectralis, HeidelbergEngineering, Германия). При этом за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [9]. Анализ томограмм проводили в режиме оттенков серого, который является более информативным для оценки тонких изменений [10].

    С целью уточнения возможности опухолевых изменений сетчатки при МХ патоморфологическому исследованию было подвергнуто 14 глаз с меланомой хориоидеи. Отбор глаз проводили по следующим критериям: первичная энуклеация, локализация опухоли в хориоидее, минимальная проминенция МХ – 2,0 мм, максимальная – 7 мм. Исследовали серию срезов с парафиновых блоков. Окраска гематоксилин-эозином.

    Результаты

    По данным ОКТ рост МХ в сетчатку выявлен у 23 больных в возрасте 28-84 лет. По размерам МХ выделены 3 группы: начальные с проминенцией опухоли до 3 мм (11 больных), средние – проминирующие более 3 мм и до 5 мм (10 больных), и большие, имеющие толщину МХ более 5 мм (2 больных). Изучение состояния сетчатки начинали от поверхности опухоли к сетчатке. Зоны нечеткости мембраны Бруха (МБ), начальные признаки разрушения ретинального пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки наблюдали при проминенции МХ в 1,2-1,5 мм. С увеличением толщины опухоли увеличивались изменения в МБ: более четко видимыми становились зоны ее дедифференцировки с формированием дефектов. По мере увеличения проминенции МХ (толщина от 2,45 мм) начинал более отчетливо визуализироваться дефект в МБ. Соответственно участкам нарушения целости МБ становились видимыми зоны нарушения дифференцировки наружных слоев сетчатки, нарушение целостности и внутренних ретинальных слоев.

    При морфологическом исследовании 14 глаз в 10 выявлено распространение опухоли в сетчатку и за ее пределы, причем во всех из них выявлена локальная инвазия опухолью МБ, начиная с проминенции опухоли от 2 мм. Очаговую инвазию сетчатки на вершине небольшой меланомы описали в 2012 г. T. Milmanetal. [11], назвав такую МХ ретиноинвазивной. Но именно В.М. Шепкалова показала, что, проникая через МБ, опухолевые клетки рассеиваются в субретинальном пространстве, оседая как на мембране, так и на наружной поверхности сетчатки. Распространение в субретинальном транссудате создает условия как для роста, так и для формирования имплантационных очагов в сетчатке вдали от места прорастания. Опухолевые клетки, инвазируя сетчатку, могут образовывать периваскулярные фокусы, распространяясь в стекловидное тело [12].

    Над большими МХ (c проминенцией от 5 мм и более) в МБ развивалась грубая деструкция с разрушением, при этом клетки опухоли распространялись в сетчатку, которая к этому времени имела признаки отека, кистовидной дистрофии. Для всех 10 глаз оказалось характерным различная степень выраженности инфильтрации сетчатки клетками меланомы. В 2 глазах выявлено мультифокальное распространение меланомы в сетчатке. В начале прорастания инфильтрация визуализировалась на уровне фоторецепторов, нарушая архитектонику сетчатки и смещая ее ядерные слои. При достижении опухолью толщины 7 мм оказались инфильтрированными и внутренние слои сетчатки, клетки МХ проникали в стекловидное тело.

    Заключение

    Возможность инвазии хориоидальной меланомы в сетчатку с распространением на все ее слои, начиная с небольшой проминенции опухоли, диктует необходимость обязательного ОКТ-исследования всех случаев постэкваториальной локализации опухоли на предмет выявления целостности сетчатки. Выявление ее нарушения следует расценивать как противопоказание для локального разрушения опухоли. При планировании брахитерапии и расчете дозы облучения следует принимать во внимание не только проминенцию меланомы, но и толщину сетчатки.