Исходы интравитреальных кровоизлияний у новорожденных детей

    Актуальность

    Внутриглазные кровоизлияния (ВГК) наблюдаются у 5,5–30,3 % новорожденных детей [3, 4]. В большинстве случаев диагностируются интраретинальные (до 82,7 %) и преретинальные (до 76,1 %) геморрагии (рис. 1) [1, 4]. Гораздо реже встречаются интравитреальные кровоизлияния (ИВК) — у 0,1–0,4 % новорожденных детей в зависимости от степени зрелости [2]. Факторами риска ВГК являются стремительные вагинальные роды (в 30,4–33 %), акушерские пособия: вакуум экстракция плода (в 75–77,8 %) и наложение акушерских щипцов (в 30,3 %) [5, 8, 9]. ВГК у новорожденных детей сопровождают кефалогематому [16], субарахноидальное и субдуральное кровоизлияние [13], могут быть проявлением тромбоцитопении [14], гемолитической и геморрагической болезни [15, 16], кавернозной гемангиомы [7], галактоземии [10].

    В большинстве случаев ВГК без последствий рассасываются в течение одного месяца [9]. Кровоизлияния в стекловидное тело рассасываются значительно дольше — в течение двух и более месяцев.

    Исходы ВГК мало изучены. В отдаленном периоде у пациентов с врожденными ВГК регистрируются остаточные изменения в структуре нейроэпителия и витреоретинального интерфейса [1], отмечается формирование эпиретинального фиброза, витреоретинальных тракций и даже развитие тракционной отслойки сетчатки [6], наблюдается тяжелая амблиопия, аксиальная близорукость, анизометропия, косоглазие, глаукома, катаракта [4, 6, 11, 12, 14].

    Цель

    Исследовать в отдаленные сроки состояние органа зрения у детей с врожденным гемофтальмом.

    Материал и методы

    Обследовали в динамике троих детей с ИВК в анамнезе. Все дети родились путем спонтанных родов. Признаков родовой травмы, кроме ВГК, не отмечалось. Всем детям диагноз гемофтальма был установлен на 1–3-й неделе жизни. В разное время для рассасывания гемофтальма использовали парабульбарные инъекции проурокиназы, гистохрома, коллализина, инстилляции эмоксипина и хилопарина.

    Несмотря на интенсивную терапию, ИВК рассасывались медленно и присутствовали в витреальной полости до двух-трехмесячного возраста. Сроки наблюдения пациентов составили от 3 до 18 лет. Ниже представлены клинические примеры исходов врожденного гемофтальма.

    Пример 1. Пациентка У. ВГК левого глаза диагностированы при первичном осмотре на второй неделе жизни (рис. 2). Проведен курс рассасывающей терапии: парабульбарные инъекции коллализина, инстилляции эмоксипина. При обследовании в возрасте 3 лет диагностирована миопия слабой степени правого глаза (sph –0,75Д), высокой степени левого глаза (АРМ: sph –7,0Д cyl –2,0Д ах 21º), при этом острота зрения с коррекцией на левом глазу не превышала 0,15. ПЗО: OD = 22,57 мм, OS = 23,45 мм. При визуальном осмотре и ОКТ исследовании диагностирован эпиретинальный фиброз в заднем полюсе и отсутствие фовеолярной депрессии на левом глазу (рис. 3, а, б).

    Пример 2. Пациентка Г. Массивное ИВК в наружной половине левого глаза диагностировано на первой неделе жизни (рис. 4), сохранялось до возраста 3 месяцев. Парабульбарные инъекции гистохрома и проурокиназы оказались малоэффективными. В результате на периферии в височной половине образовались преретинальные шварты.

    При осмотре ребенка в возрасте 10 лет изменения на глазном дне имитировали картину рубцовой фазы ретинопатии недоношенных с деформацией ДЗН и сосудистого пучка (рис. 5). На ОКТ макулы также наблюдалось отсутствие фовеолярной депрессии. АРM OD: sph +0,5Д, OS: sph 0,25Д cyl –2,75Д ах 169º. ПЗО: ОД = 22,49 мм, OS = 21,75 мм. Острота зрения OD = 1,0, OS с коррекцией = 0,5. Диагностировано вторичное расходящееся косоглазие левого глаза.
    Глазные проявления сопровождались изменениями со стороны кожи (слабовыраженная потеря пигмента на верхних и нижних конечностях) и аномалией зубного ряда (искривление и отсутствие части зубов). Описанный симптомокомплекс характерен для синдрома Блоха – Сульцбергера. В возрасте 11 лет пациентке была выполнена ограничительная лазеркоагуляция сетчатки на левом глазу. Витреоретинальная пролиферация медленно прогрессировала, что привело к развитию тракционной отслойки сетчатки в возрасте 18 лет и потребовало витреоретинального вмешательства.

    Пример. 3. Пациент О. ИВК левого глаза диагностировано в возрасте 3 недель (рис. 6), на правом глазу ВГК не наблюдались. Проводилась рассасывающая терапия: парабульбарные инъекции проурокиназы и инстилляции хилопарина. ИВК полностью рассосались ближе к 3 месяцу жизни.

    При обследовании ребенка в возрасте 3 лет не отмечалось изменений на глазном дне и в стекловидном теле, но присутствовало вторичное расходящееся косоглазие и отсутствие центральной фиксации левого глаза. Острота зрения правого глаза была равна 1,0, левого глаза не превышала 0,03. АРМ OD: sph +0,25Д, OS: sph –4,5Д cyl –2,25Д ах 170º.

    Заключение

    Интравитреальные кровоизлияния у новорожденных детей могут являться как результатом родовой травмы, так и проявлением общесоматической патологии. ИВК у детей раннего возраста. Опасны развитием целого ряда осложнений: от формирования амблиопии, рефракционных и глазодвигательных нарушений в результате депривации до развития эпиретинального фиброза, прогрессирующей витреоретинальной пролиферации и тракционной отслойки сетчатки (даже в поздние сроки). Традиционная рассасывающая терапия гемофтальма у новорожденных детей малоэффективна. При выраженном врожденном гемофтальме рекомендуется раннее проведение витрэктомии — не позднее одного месяца после манифестации [6, 10]. Дети с ВГК в анамнезе подлежат длительному наблюдению офтальмолога.