Рис. 1. Главное преимущество фторметолона – снижение риска повышения внутриглазного давления по сравнению с дексаметазоном
Рис. 2. Блефаровит – новое средство для гигиены век и лечения блефарита, в том числе демодекозной этиологии
Названием симпозиума «Искусство видеть» организаторы хотели подчеркнуть важность и способность видеть прекрасное, видеть глазами и душой. В концепцию легли рисунки детей с проблемами зрения, о которых компания заботится благодаря благотворительной программе «зоркие сердца» уже много лет.
«Сентисс» вот уже 32 года вместе с нами в России, и в любые, даже не самые простые времена является надежным партнером, которому можно доверять.
Инновационные препараты «Сентисс». Почему мы их так ждали?
«Наши друзья из компании «Сентисс» в прошедшем году нас очень порадовали, – сказал д.м.н. Дмитрий Юрьевич Майчук (Москва). – Они вывели на рынок по-настоящему прорывные препараты, которые открывают новую страницу в российской офтальмологии».
До сегодняшнего дня в России было доступно только несколько вариантов кортикостероидов для глаз: это дексаметазон, который часто приходится использовать в разведении, слабая гидрокортизоновая мазь и бетаметазон (дипроспан). Во всем мире, кроме России, доступны и другие кортикостероиды, например фторметолон.
«Когда-то наши родители, и мой отец, в частности, бились за то, чтобы в России появился дексаметазон, – рассказал Дмитрий Юрьевич. – Сегодняшнему поколению офтальмологов пришлось сражаться за фторметолон. Мы вели переговоры с различными фирмами, добиваясь появления в нашей стране фторметолона, но дальше разговоров дело не шло. Только компания «Сентисс» смогла сделать то, что нам было действительно необходимо. «Сентисс» зарегистрировала первый в России препарат, содержащий фторметолон и тобрамицин, – Флоас-Т®. Сегодня мы анонсируем комбинацию фторметолона и антибиотика, а уже через полгода мы ожидаем выхода на рынок и чистого фторметолона. Я уверен, что он станет прорывом в офтальмологии».
Основное преимущество фторметолона – снижение риска повышения внутриглазного давления (ВГД) по сравнению с дексаметазоном. В мире этот препарат используют очень давно. Его достоинства были исследованы еще в 80-х гг. прошлого века. В 1983 г. A.O Akingbehin доказал, что среди пациентов с глаукомой повышение ВГД более чем на 5 мм рт.ст. на фоне терапии фторметолоном происходит в 7,5 раза (!) реже, чем на фоне терапии дексаметазоном (8,3% vs 62,5%) (рис. 1).
В 1984 г. R.H. Stewart провел исследование, в котором одни и те же пациенты без глаукомы закапывали сначала один из двух препаратов (фторметолон или дексаметазон), а затем, после периода вымывания, второй. Он отметил, что число пациентов, не достигших повышения ВГД на 10 мм рт.ст., при использовании фторметолона было в 2 раза выше, чем при использовании дексаметазона.
Фторметолон оказался наиболее предпочтительным стероидом с точки зрения влияния на ВГД. A.I. Hanaineh et al. (2018) отметили тот же эффект в исследовании, участниками которого стали дети, перенесшие операцию по поводу косоглазия: на фоне терапии фторметолоном прирост ВГД у детей был на 40% меньше, чем на фоне терапии дексаметазоном. Компания «Сентисс» работает над тем, чтобы получить разрешение на применение нового препарата с фторметолоном у детей до 18 лет.
Флоас-Т® – это потрясающая возможность работать с теми многочисленными пациентами, которым мы боимся назначить комбинации с дексаметазоном. Это препарат с высокой эффективностью и меньшей вероятностью развития побочных эффектов.
Дмитрий Юрьевич представил еще одну новинку от компании «Сентисс».
На смену покинувшим Россию препаратам пришло новое средство для гигиены век и лечения блефарита – Блефаровит® (рис. 2). Масло чайного дерева, входящее в состав геля Блефаровит®, помогает бороться с демодексом. Оно не уничтожит сразу же всю популяцию клещей, но через 5–6 месяцев применения гель настолько перестроит гомеостаз век, что количество демодекса значительно снизится. Демодекозному блефариту, естественно, сопутствуют дисфункция мейбомиевых желез и синдром сухого глаза.
Входящая в состав геля Блефаровит® гиалуроновая кислота борется и с этими проблемами, обеспечивая полноценное увлажнение глаз. Применение Блефаровита® поможет снизить частоту закапывания слезозаместителей
Офтальмолгические аспекты глаукомы
Алексей Евгеньевич Егоров, д.м.н., профессор (Москва) перешел к теме глаукомы. Старший возрастной контингент с которым приходится иметь дело врачу-глаукоматологу, имеет определенные особенности.
Пациентам все равно, какой у них уровень ВГД или состояние гемодинамики глаза, они просто хотят видеть и жить достаточно комфортно.
И задача врача – постараться им это обеспечить.
Глаукома – хроническое заболевание, и лечение может быть очень длительным. Существует несколько принципов долгой и счастливой терапии. Во-первых, при необходимости длительного лечения нужно отдавать предпочтение препаратам, содержащим компоненты слезозаместителей. Это положительно скажется на состоянии глазной поверхности. Во-вторых, для уменьшения кратности инстилляций следует использовать фиксированные комбинации.
В-третьих, как можно позже подключать к терапии тимолол, так как пожилые пациенты, как правило, полиморбидные и практически все страдают сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями, течение которых тимолол может усугублять. Наконец, необходимо налаживать контакт с пациентом и превращать его в союзника в борьбе с глаукомой. Очень хорошо работает рекомендация настроить будильник на смартфоне, который каждый день в одно и то же время будет напоминать пациенту о необходимости закапать препарат.
Наиболее информативно измерение ВГД в ранние утренние часы до инстилляции антиглаукомных препаратов. Алексей Евгеньевич напомнил об оптимальном ВГД, к которому нужно стремиться при различных стадиях глаукомы (рис. 3). Это крайне важно. Успех медикаментозной терапии возможен только при использовании современных гипотензивных средств.
В портфеле компании «Сентисс» представлены все группы современных высокоэффективных антиглаукомных препаратов:
– аналоги простагландинов – Биматан® (биматопрост 0,03%) и Пролатан® (латанопрост 0.005%);
– фиксированная комбинация биматопроста 0,03% и тимолола 0,5% – Тизоптан®;
– ингибитор карбоангидразы Бринекс®-М (бринзоламид 1%);
– фиксированная комбинация бринзоламида 1% и тимолола 0,5% – Бринарга®;
– бета-блокатор бетаксолол 0,5% (Ксонеф®);
– альфа - 2 адреномиметик – Сантабрим® (бримонидин 0,1%);
Сантабрим® содержит увлажняющий компонент гипромеллозу. В концентрации 0,1% бримонидин сохраняет отличный гипотензивный эффект, а вероятность раздражения глаз действующ
Рис. 3. Целевой уровень ВГД при различных стадиях глаукомы
Рис. 4. Сантабрим® (бримонидин 1%) – новый альфа-2 адреномиметик для лечения глаукомы
Оптимальный максимальный гипотензивный режим, по мнению Алексея Евгеньевича: Тизоптан® 1р/д + Сантабрим® 2 р/д или Бринекс®-М 2 р/д; либо Биматан® 1р/д + Бринарга® 2 р/д.
Назначение трех и более препаратов малоэффективно, так пациент обязательно запутается и начнет пропускать закапывания. Если на этом режиме целевого ВГД достигнуть не удается, необходимо своевременно рекомендовать лазерное или хирургическое лечение. Для пациентов с узким или закрытым углом передней камеры оптимальным вариантом является лазерная иридэктомия и/или экстракция катаракты, при неоваскуляризации, а также при III–IV стадии глаукомы – лазерная циклокоагуляция (ЛЦК), при I–II стадии – проникающее вмешательство либо непроникающая операция с обязательным послеоперационным наблюдением и проведением десцеметогониопунктуры или ревизии фильтрационной подушки по показаниям.
У пожилых больных с тяжелой глаукомой нельзя обойтись без консервативного лечения глаукомной оптической нейропатии.
«Раньше мы дважды в год рекомендовали сложные схемы терапии, включающие инъекции мексидола, актовегина, эмоксипина, ретиналамина, прием пикамилона и физиотерапию (лазерную стимуляцию зрительного нерва), – сказал Алексей Евгеньевич. – Сейчас мы проводим лечение по новой, интересной методике – трофическая ЛКЦ с ретиналамином. Для этого диодным лазером мощностью 0,5 Вт наносят 6–8 коагулятов в 6 мм от лимба. Это увеличивает проницаемость гематоофтальмического барьера. На второй день проводится субконъюнктивальная инъекция заранее приготовленного микса – ретиналамин 5 мг + вискоэластик (гидроксипропилметилцеллюлоза). Вискоэластик пролонгирует действие ретиналамина. Перед инъекцией закапывают тетризолин 0.05%. Он сузит сосуды конъюнктивы, благодаря чему препарат не уйдет в системный кровоток, а будет дольше действовать в глазу. Обычно проводят 2–3 инъекции с интервалом в несколько дней. Курсы лечения – каждые полгода».
Ретиналамин в отличие от кортексина действует на отростки нервных клеток, что особенно важно при глаукомной оптиконейропатии. Он снижает эксайтотоксичность глутамата и увеличивает выживаемость нейронов. Лечение по описанной выше схеме позволяет улучшить состояние поля зрения и повысить остроту зрения на 0,05–0,3.
Компьютерный зрительный синдром
Компьютерный зрительный синдром – клинический синдром, являющийся результатом длительной работы на близком расстоянии за компьютером или другими гаджетами, который, в свою очередь, проявляется синдромом хронической зрительной утомляемости и синдромом сухого глаза.
Владимир Всеволодович Бржеский, д.м.н., профессор (СанктПетербург) рассказал о результатах интересного исследования. Xu Y. et al. (2018) обследовали студентов Шанхайского колледжа и обнаружили, что частота встречаемости КЗС среди юношей и девушек составила 50,1% и 56,1%. Чем более важное место в жизни студента занимал компьютер или другой гаджет, тем выше становился риск возникновения КЗС.
В формирование КЗС вносят вклад нарушения аккомодации, нарушения конвергенции и роговично-конъюнктивальный ксероз. Наибольшая нагрузка на аккомодационный аппарат происходит при работе с компьютерной графикой (в том числе видеоигры) и при работе в диалоговом режиме.
Пандемия COVID-19, конечно, утяжелила ситуацию с КЗС и ССГ: уменьшилось время пребывания на свежем воздухе и увеличилось время пребывания за компьютером и просмотром телевизора. Дистанционное обучение и самоизоляция увеличили экранное время пользователей компьютера на 60–70%.
Это способствует не только развитию КЗС, но и возникновению и прогрессированию истинной миопии.
Жалобы при КЗС самые разнообразные. Часть из них – жалобы зрительного характера, обусловленные развитием астенопии: снижение остроты зрения, трудности при переводе взгляда с близи на даль и наоборот, диплопия, кажущееся изменение окраски предметов, повышенная чувствительность к свету, снижение зрительной работоспособности. Часть жалоб обусловлена развитием ксеротического процесса – жжение, резь в глазах, затуманивание зрения. ССГ утяжеляет астенопический комплекс.
Еще одну часть симптомов составляют жалобы общего характера – головная боль, боль в области шеи, головокружение, нарушение осанки, боль и онемение кисти.
Профилактика компьютерного зрительного синдрома включает три основных компонента:
1. Организация рабочего места и режима работы за компьютером
– расположение монитора ниже линии взора;
– правильное расположение монитора по отношению к источнику света;
– использование настроек цветои светопередачи, контрастности изображения, подбор шрифта;
– исключить использование более ярких, чем экран монитора, источников света;
– работа за компьютером не более 2–4 часов без длительного отдыха;
– перерыв через каждые 20 минут работы за компьютером – посмотреть вдаль на 20 метров, закрыть глаза на несколько минут;
– исключить постоянное перемещение взора с экрана на клавиатуру и обратно;
– ребенок должен пребывать на свежем воздухе ежедневно не менее двух часов.
2. Рациональная оптическая коррекция
• Дошкольники
– очки для постоянного ношения со слабоположительной коррекцией;
– перифокальная коррекция.
• Школьники
– прогрессивные очки для постоянного ношения;
– перифокальные очки для постоянного ношения;
– ортокератологические линзы.
• Молодой и средний возраст
– очки с поддержкой аккомодации;
– специальные покрытия, блокирующие синий диапазон видимого спектра.
• Пресбиопический возраст
– очки для близи с дегрессией;
– специальные покрытия, блокирующие синий диапазон видимого спектра.
3. Медикаментозная поддержка
– увлажняющие капли;
– воздействие на аккомодацию;
– альфа-адреномиметики
– комбинированные препараты – альфа-адреномиметики + м-холиноблокаторы
«Раньше для лечения нарушений аккомодации использовали м-холиноблокаторы, – вспомнил Владимир Всеволодович. – Их минусы – парез аккомодации для близи, нарушение зрительной работоспособности и мидриаз в утренние часы. Симпатомиметики лишены этих недостатков. Поэтому мы с удовольствием пользуемся препаратом Ирифрин® 2,5% от компании «Сентисс».
Симпатомиметики стимулируют аккомодацию вдаль и расслабляют аккомодацию для близи. Они применяются в комплексной терапии нарушений аккомодации и прогрессирующей миопии. Эффективность и безопасность Ирифрина® (фенилэфрин 2,5%) доказаны в клинических исследованиях, проводившихся в ведущих медицинских центрах РФ с 2008 г. В состав Ирифрин® входит гипромеллоза – протектор эпителия роговицы, который оказывает смазывающее и смягчающее действие. Благодаря высокой вязкости гипромеллоза увеличивает продолжительность действия препарата и способствует восстановлению оптических характеристик слезной пленки.
Новая форма Ирифрин® БК вдобавок не содержит консервантов. Комбинированный препарат Мидримакс® (фенилэфрин 2,5% + тропикамид 0,8%) способен бороться с более выраженными нарушениями аккомодации. Он также содержит гипромеллозу.
«Прежде чем заставить цилиарную мышцу работать, хорошо было бы сначала ее «накормить», – сказал Владимир Всеволодович, завершая свое выступление. – Витамины для глаз Офтолик® содержат 17 активных компонентов для питания глаз и головного мозга. Они могут стать еще одним подспорьем в борьбе с астенопией и компьютерным зрительным синдромом». Таким образом, успех медикаментозной терапии компьютерного зрительного синдрома может обеспечить сочетание средств, влияющих на аккомодацию (Ирифрин®, Ирифрин® БК, Мидримакс®), слезозаместителей (Офтолик®, Офтолик® БК) и витаминов для глаз (Офтолик®) (рис. 5).
Материал подготовила врач-офтальмохирург, к.м.н. Т.Н. Михайлова
