Использование аутологичной кондиционированной плазмы (аср) в хирургии тяжелой патологии заднего отрезка глаза. Трехлетний опыт использования технологии

    

    Актуальность

    Патология заднего отрезка глаза, сопровождающаяся анатомическими изменениями в стекловидном теле, сетчатке, сосудистой оболочке относится к наиболее тяжелой и прогностически неблагоприятной. Поиск оптимальных технологий хирургического лечения тяжелой травмы глаза, регматогенной и тракционной отслойки сетчатки, патологии витреомакулярного интерфейса, особенно при высокой миопии, поздних (рубцовых) стадий субретинальных мембран является на сегодняшний день крайне актуальным.

    Тяжелая открытая травма глаза, в том числе сквозные ранения, крайне сложны в определении оптимальной тактики, сроках лечения и прогноза [4]. Осложнения травм глаза приводят к инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19-30% случаев [9]. При данной травме первичная хирургическая обработка склеры заднего полюса глазного яблока затруднительна и не всегда успешна при использовании стандартных хирургических приемов.

    В доступной литературе при сквозном ранении глазного яблока описаны случаи обработки склеры путем ее ушивания после пересечения глазодвигательных мышц, использования склеропластических материалов [5]. Возможность успешной хирургии поврежденной (отслоенной) сетчатки при сквозных ранениях глаза является предиктором сохранения зрительных функций.

    Сложной в определении хирургической тактики остается проблема отслойки сетчатки различного генеза с большим по размерам ретинальным дефектом, сопровождающимся выраженным уплотнением краев дефекта, отслойки сетчатки с наличием макулярного отверстия, особенно при высокой осложненной миопии и выраженной стафиломе склеры. В этих случаях важно учитывать основные принципы современной витреоретинальной хирургии – ее минимальную инвазивность (калибр 25-27 Ga), минимизацию и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как перфторорганические соединения (ПФОС) и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии [6]. Следует подчеркнуть, что лазеркоагуляция в случаях выраженного уплотнения краев разрыва и в центральных отделах сетчатки может быть попросту не применима.

    Хирургическое удаление рубцовой стадии субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) возможно лишь после выполнения ретинотомии различной протяженности в парацентральных или периферических отделах сетчатки. Проблемой в данном случае является последующая фиксация сетчатки, учитывая риски повреждения фоторецепторов при использовании лазеркоагуляции в центральных ее отделах; неадекватная фиксация увеличивает риск неприлегания сетчатки, рецидива отслойки сетчатки, кратно увеличивается процент силиконовой тампонады.

    Крайне актуальным нам видится поиск биоадгезивов, способных фиксировать отслоенную сетчатку [8, 10] в центральных и парацентральных отделах, зонах ретинальных дефектов с выраженно уплотненными краями без использования лазеркоагуляции. В доступной литературе встречаются ссылки на применение в хирургии заднего отрезка глаза обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), обладающей выраженной репаративной и регенеративной активностью за счет повышенного содержания тромбоцитов в ней [7].

    Использование ОТП доказало свою эффективность в хирургии полного и ламеллярного макулярного отверстия, регматогенной отслойки сетчатки, в том числе с наличием макулярного отверстия, позволило минимизировать операционную травму, исключить необходимость лазеркоагуляции сетчатки и в большинстве случаев силиконовой тампонады, получить хороший анатомический и функциональный результат [3]. Аутологичная кондиционированная плазма, обладая схожими возможностями в достижении положительного результата при использовании в хирургии регматогенной отслойки сетчатки и макулярной патологии [2, 1] с обогащенной тромбоцитами плазмой, имеет и некоторые отличия. Основными являются: объем получаемой плазмы (пробирка ОТП- 0,1-0,2 мл, пробирка АКП- 4-6 мл), количество лейкоцитов в плазме (ОТП- 20-25*109, АКП -0-0,2*109). Количество лейкоцитов напрямую коррелирует с риском послеоперационного воспаления.

    В доступной литературе отсутствует информация об отдаленных результатах при использовании аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии открытой травмы глаза, в том числе сквозных ранений глаза, сопровождающихся повреждением как сетчатки и сосудистой оболочки, так и склеры заднего отдела глаза, хирургии отслойки сетчатки с макулярным отверстием на фоне высокой миопии и стафиломы склеры, хирургии рубцовой СНМ.

    Цель

    Оценить отдаленные результаты хирургического лечения открытой травмы глаза, в том числе двойного прободного (сквозного) ранения глаза, сопровождающегося повреждением сетчатки, сосудистой оболочки и склеры заднего сегмента глаза различной локализации и протяженности с использованием аутологичной кондиционированной плазмы без проведения дополнительной склеропластики и эндолазеркоагуляции сетчатки; оценить эффективность хирургического лечения рубцовой стадии СНМ с фиксацией сетчатки после ретинотомии парацентральных отделов с помощью аутологичной кондиционированной плазмы, обогащенной тромбоцитами, без проведения лазеркоагуляции вокруг ретинотомии и силиконовой тампонады; оценить эффективность хирургического лечения отслойки сетчатки с макулярным отверстием на фоне высокой миопии с закрытием ретинального дефекта аутологичной кондиционированной плазмой без применения лазеркоагуляции сетчатки и силиконовой тампонады.

    Материал и методы

    В Республиканской клинической офтальмологической больнице Минздрава Чувашии аутологичная кондиционированная плазма при проведении витреоретинальных вмешательств применяется с 2018 года. Открытая травма глаза, в том числе сквозные ранения, хирургия регматогенной отслойки сетчатки, в том числе сопровождающейся наличием макулярного отверстия при высокой миопии, хирургия идиопатического макулярного отверстия различных диаметров, хирургия рубцовой стадии СНМ стали основными точками приложения данной технологии. Общими показаниями к применению ACP при данных патологиях явилась невозможность применения лазеркоагуляции в ходе витреоретинальной операции, желание избежать необоснованной силиконовой тампонады, достижение максимального анатомического эффекта с минимальным количеством послеоперационных осложнений.

    Всего с 2018 года пролечено 17 пациентов с открытой травмой глаза, в том числе со сквозным ранением с остротой зрения от неправильной светопроекции до 0,2; 9 пациентов с отслойкой сетчатки при высокой миопии на фоне макулярного отверстия диаметром от 400 до 1200 мкм и выраженной стафиломой склеры, острота зрения составляла от правильной светопороекции до 0,01; пролечено 24 пациента с рубцовой стадией СНМ с остротой зрения от 0,02 эксцентрично до 0,08; более 200 пациентов с идиопатическим макулярным отверстием диаметром от 150 до 2200 мкм и регматогенной отслойкой сетчатки с наличием центральных, парацентральных и периферических разрывов сетчатки различной локализации и протяженности без явлений пролиферативной витреоретинопатии.

    Методика операции с применением АСР во всех случаях принципиальных различий не имела и заключалась в проведении 25+ Ga витрэктомии, удалении задней гиалоидной мембраны, в случае центральных и парацентральных дефектов сетчатки – внутренней пограничной мембраны, пневморетинопексии, инстилляции в зону дефекта сетчатки (склеры, сосудистой оболочки) после максимального удаления жидкости между пузырем воздуха и зоной дефекта аутологичной кондиционированной плазмы в 2-3 слоя с захватом сетчатки вокруг зоны повреждения до полного покрытия ретинального (склерально-хориоидально-ретинального при сквозном ранении) дефекта без использования лазеркоагуляции сетчатки, в большинстве случае силиконовой тампонады и дополнительного ушивания склеры и наружной склеропластики при сквозных ранениях глаза. В случае хирургии отслойки сетчатки с макулярным отверстием важным явилось введение АСР как субретинально через макулярный дефект в зону стафиломы склеры, так и эпиретинально после полимеризации внутреннего слоя для создания двойной "пробки" и полного исключения подтекания жидкости через макулярный дефект. Силиконовая тампонада в случае отслойки сетчатки с макулярным отверстием на фоне высокой миопии не использовалась ни в одном случае. При рубцовой СНМ мембрану удаляли после проведения парацентральной ретинотомии вне зоны сосудистых аркад. В большинстве случаев (при варианте воздушной тампонады) операцию завершали бесшовно аппликацией АСР на поверхность склеро и конъюнктивотомий.

    Результаты

    В результате лечения пациентов со сквозным ранением в раннем послеоперационном периоде сетчатка прилегла у всех пациентов, дефект в зоне склера – сосудистая оболочка-сетчатка – п был блокирован. В отдаленном (1-24 мес.) периоде рецидива разгерметизации стенки глазного яблока не зафиксировано, у одного пациента диагностирован рецидив отслойки сетчатки вследствие прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии. Была выполнена повторная операция, достигнуто анатомическое прилегание сетчатки. У двоих пациентов заживление сопровождалось образованием грубого хориоретинального рубца с формированием дубликатуры сетчатки в зоне рубцевания, рецидива сетчатки в этих случаях зафиксировано не было. Острота зрения прооперированных пациентов в отдаленном периоде составила 0,03-0,5. Полное прилегание сетчатки и закрытие ретинотомического отверстия в отдаленном периоде (срок наблюдения до 28 мес.) отмечено у всех пациентов после удаления рубцовой СНМ. Отслойки сетчатки не было зафиксировано ни в одном случае. Острота зрения после удаления рубцовой субретинальной мембраны в отдаленном периоде составила 0,02-0,2.

    Полное прилегание сетчатки и закрытие макулярного отверстия достигнуто в отдаленном периоде у 8 пациентов (88,9%) с отслойкой сетчатки и макулярным отверстием на фоне высокой миопии (срок наблюдения до 24 мес.). Рецидив отслойки сетчатки в одном случае связан с прогрессированием пролиферативной витреоретинопатии и появлением новых периферических ретинальных дефектов. Пациент был успешно прооперирован повторно. Острота зрения в отдаленном периоде составила 0,01-0,15.

    Достигнуто полное закрытие склеро и конъюнктивотомий без использования дополнительной шовной фиксации. Во всех случаях был сохранен сосудистый рисунок конъюнктивы, ни в одном случае не было выявлено реактивного процесса в месте нанесения ACP.

    Обсуждение

    Применение аутологичной кондиционированной плазмы при открытой травме глаза, в частности при сквозном ранении, обоснованно в части высокоэффективной герметизации различных по протяженности дефектов сетчатки, сосудистой оболочки и склеры без использования лазеркоагуляции, является мерой профилактики выхода тампонирующих веществ (ПФОС, силиконовое масло) в заглазничное пространство. Использование аутологичной кондиционированной плазмы при удалении рубцовых СНМ эффективно закрывает парацентральные ретинотомии без использования лазеркоагуляции и практически исключает необходимость силиконовой тампонады. Создание плотной "пробки" из аутологичной кондиционированной плазмы в зоне стафиломы склеры при отслойке сетчатки с центральным отверстием на фоне высокой миопии значительно повышает анатомический результат операции на пневморетинопексии, делая необоснованной использование силиконовой тампонады.

    Выводы

    1. Хирургическое лечение пациентов с открытой травмой глаза, в том числе с двойным прободным (сквозным) ранением глазного яблока, сопровождающейся отслойкой сетчатки с помощью аутологичной кондиционированной плазмы без использования лазеркоагуляции сетчатки, методик склеропластики сквозного дефекта позволяет достичь полного закрытия склерального и хориоретинального дефекта, получить хороший анатомический и функциональный результат в отдаленном периоде.

    2. Хирургическое лечение рубцовой стадии СНМ с использованием аутологичной кондиционированной плазмы для закрытия парацентрального ретинотомического дефекта после удаления рубцовой СНМ без использования лазеркоагуляции сетчатки и силиконовой тампонады – современная методика, позволяющая добиться высоких анатомических и функциональных результатов в отдаленном периоде, минимизирующая риск послеоперационных осложнений.

    3. Использование аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии отслойки сетчатки с центральным разрывом на фоне высокой миопии и выраженной стафиломы склеры без силиконовой тампонады показало свою высокую эффективность в части анатомического и функционального результата, в том числе в отдаленном периоде.

    4. Бесшовное завершение большинства (при варианте воздушной тампонады) операций аппликацией аутологичной кондиционированной плазмы на склеро и конъюнктивотомию позволяет получить полную герметизацию раны и является мерой исключения послеоперационных реакций конъюнктивы, свойственных ушиванию.

    5. Необходимо продолжить поиск новых точек приложения для аутологичной кондиционированной плазмы в хирургии заднего отрезка глаза, увеличить срок наблюдения за уже прооперированными пациентами.