Использование аутологичной кондиционированной плазмы при сквозных ранениях глаза

    Актуальность

    Двойные прободные ранения глаза – это проникающие ранения, при которых одно ранящее тело дважды прободает все оболочки глазного яблока и образует в них не только входное, но и выходное раневое отверстие [2]. Осложнения травм глаза приводят к инвалидизации лиц трудоспособного возраста в 19–30% случаев [6]. Наиболее тяжелой группой являются пациенты с двойными прободными (сквозными) ранениями и локализацией инородного тела в заднем отрезке глаза, так как в этих случаях возрастает риск отслойки сетчатки, субатрофии глазного яблока, полной потери зрения. Осложняет ситуацию при сквозных ранениях повреждение всех оболочек глаза в заднем отрезке. Герметизация склеры, мобилизация и фиксация отслоенной сетчатки при сквозных ранениях глаза являются обязательными, так как от этого зависит сохранение анатомии и функций глаза. К сожалению, при данной травме первичная хирургическая обработка склеры заднего полюса глазного яблока крайне затруднительна и не всегда успешна при использовании стандартных хирургических приемов.

    В доступной литературе при сквозном ранении глазного яблока описаны случаи обработки склеры путем ее ушивания после пересечения глазодвигательных мышц, использования склеропластических материалов [1, 3]. В случае небольших дефектов данные технологии могут быть достаточно эффективными. При больших дефектах сетчатки, сосудистой оболочки и склеры вероятность необратимых изменений крайне высока.

    Возможность успешной хирургии поврежденной (отслоенной) сетчатки при сквозных ранениях глаза является предиктором сохранения зрительных функций.

    В настоящее время с целью мобилизации сетчатки при сквозных ранениях глаза используются различные тампонирующие вещества, такие как перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовые масла различной вязкости. Для фиксации сетчатки применяется лазеркоагуляция вокруг зоны дефекта. Основным осложнением в использовании тампонирующих веществ (ПФОС и силиконового масла) при сквозном ранении является их выход в заглазничное пространство через склеральный дефект, имбибиция ретробульбарной клетчатки, в итоге – не эффективная тампонада, воспалительные осложнения. Лазеркоагуляция отслоенной сетчатки также не всегда возможна и эффективна, учитывая выраженный отек и изменения краев разрыва сетчатки, ее неполное прилегание. Частая локализация дефектов сетчатки в центральной и парацентральной областях также ограничивают использование эндолазеркоагуляции.

    Важно учитывать основные принципы современной витреоретинальной хирургии при отслойке сетчатки различного генеза, в том числе и травматической, подчеркивающие ее минимальную инвазивность (калибр 25–27G), минимизацию и крайне обоснованное использование агрессивных тампонирующих веществ, таких как ПФОС и силиконовое масло, дозированное применение лазерной энергии [4].

    Применение в ходе интравитреального вмешательства при регматогенной отслойке сетчатки различных биоадгезивов, в том числе фибринового клея [5, 8], обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), аутологичной кондиционированной плазмы (АКП), позволяет значительно упростить блокирование ретинального дефекта, исключив использование «тяжелой артиллерии» в виде массивной лазеркоагуляции сетчатки и зачастую силиконовой тампонады.

    Использование обогащенной тромбоцитами плазмы и аутологичной кондиционированной плазмы в ходе хирургии макулярной патологии и регматогенной отслойки сетчатки доказало свою эффективность, позволило минимизировать операционную травму и получить хороший анатомический и функциональный результат [7]. Точкой приложения данной технологии является хирургия полного и ламеллярного макулярного отверстия, регматогенной отслойки сетчатки.

    Обогащенная тромбоцитами плазма и аутологичная кондиционированная плазма, обладая схожими возможностями в достижении положительного результата при использовании в хирургии регматогенной отслойки сетчатки и макулярной патологии, имеют и некоторые отличия. Основными из них являются объем получаемой плазмы (пробирка ОТП – 0,1–0,2 мл, пробирка АКП – 4–6 мл), количество лейкоцитов в плазме (ОТП – 20–25×109, АКП – 0–0,2×109).

    В доступной литературе отсутствует информация об использовании обогащенной тромбоцитами плазмы, в том числе аутологичной кондиционированной плазмы, в хирургии проникающих, в том числе сквозных ранений глаза, сопровождающихся повреждением как сетчатки и сосудистой оболочки, так и склеры заднего отдела глаза.

    Цель

    Оценить эффективность хирургического лечения двойного прободного (сквозного) ранения глаза, сопровождающегося повреждением сетчатки, сосудистой оболочки и склеры заднего сегмента глаза различной локализации и протяженности с использованием аутологичной кондиционированной плазмы, без проведения дополнительной склеропластики и эндолазеркоагуляции сетчатки.

    Материал и методы

    В период с сентября 2018 г. по январь 2020 г. на базе БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии проведен анализ эффективности использования аутологичной кондиционированной плазмы у девяти пациентов в возрастной категории от 23 до 54 лет с двойным прободным (сквозным) ранением глаза.

    Сквозное ранение у всех пациентов сопровождалось наличием инородного тела размером от 4 до 8 мм в длину, толщиной от 0,2 до 4 мм. В двух случаях было диагностировано пулевое ранение пневматическим патроном с локализацией инородного тела вне глаза. Размер дефекта сетчатки, сосудистой оболочки и склеры варьировал от 0,5 до 10 мм.

    У всех пациентов травма сопровождалась отслойкой сетчатки, гемофтальмом различной степени выраженности, гипотонией, выраженным воспалением. Выраженность осложнений напрямую коррелировала со степенью тяжести травмы, размером инородного тела, сроком обращения в клинику.

    Все пациенты были доставлены в учреждение в течение суток после травмы. При необходимости были проведены консультации нейрохирурга и других смежных специалистов.

    По факту обращения (в течение 1–3 часов) согласно протоколу лечения пациентов с открытой травмой глаза проводилась первичная хирургическая обработка с герметизацией доступных отделов фиброзной капсулы глаза и конъюнктивы, в двух случаях – диасклеральным удалением инородных тел. Всем пациентам по факту поступления начинали антибактериальную и противовоспалительную терапию. Все пациенты были повторно радикально прооперированы на 1–2 сутки после поступления (в ранне-отсроченном периоде).

    Перед операцией всем пациентам проводилось обязательное компьютеризированное диагностическое обследование согласно существующим стандартам – визометрия, тонометрия, рентгенография, компьютерная томография по показаниям, В-сканирование, ЭФИ-исследования, до- и послеоперационное фотографирование глазного дна при помощи фундус-камеры, ОСТ-исследование. Острота зрения с коррекцией составляла от неправильной светопроекции до 0,02.

    Нами была разработана технология закрытия дефектов склеры, сосудистой оболочки и сетчатки задней стенки глаза в ходе витреоретинальной хирургии с помощью аутологичной кондиционированной плазмы.

    АКП приготовлялась при помощи двойного шприца Arthrex ACP путем забора 15 мл. венозной крови пациента без использования антикоагулянта с последующим центрифугированием в течение 5 минут. Полученный субстрат обогащенной тромбоцитами плазмы, содержащий в 1,5–3 раза превышающую от исходной концентрацию тромбоцитов и практически лишенный лейкоцитов, забирали во встроенный в систему второй шприц. Объем полученной плазмы составлял около 5–6 мл. Использовали приготовленную плазму в течение 20–30 мин после центрифугирования.

    Операции выполняли под ретробульбарной анестезий в условиях операционной. Независимо от размера, формы и локализации разрывов сетчатки и дефекта склеры проводилась субтотальная 25G-витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) до крайней периферии, в случаях, когда отслойка сетчатки сопровождалась центральным или парацентральным разрывом, удалялась внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ) в макулярной зоне. Инородное тело, вколоченное в задний полюс глаза, удаляли по стандартной методике передним доступом (через роговичный разрез после факоэмульсификации катаракты) в 5 случаях или через склеральный доступ в pars plana в 2 случаях. В двух случаях при инородных телах вне полости глаза (пневматические пули) удаление не проводилось. Область ретинальных дефектов тщательно очищали от остатков стекловидного тела и крови, полностью ликвидируя тракционный компонент. Следующим этапом проводилась пневморетинопексия с максимальным «высушиванием» внутренней поверхности сетчатки путем дренирования субретинальной жидкости (СРЖ) через ретинальные дефекты с помощью канюли, максимально удаляя жидкость между пузырем воздуха и поверхностью сетчатки. Воздушная тампонада позволяла достичь нормального тонуса глазного яблока. Выхода воздуха в заглазничное пространство в силу его высоко упругих характеристик не было ни в одном случае. На завершающем этапе операции на поверхность сетчатки в зоне разрыва и в зону склерального дефекта под воздух проводили дозированные капельные двух-трех этапные последовательные (многослойные) инстилляции аутологичной кондиционированной плазмы до визуального заполнения зоны склерального дефекта и закрытия ретинального и хориоидального разрыва и рядом расположенных зон сетчатки слоем плазмы, обогащенной тромбоцитами. Избытки плазмы в течение 10–20 секунд удалялись при помощи канюли. В среднем потребовалось около 3–4 мл аутологичной плазмы для полной блокировки склерального дефекта и закрытия разрыва сосудистой оболочки и сетчатки. Над зоной дефекта оболочек формировали слой аутоплазмы, в дальнейшем препятствующий затеканию СРЖ в зону повреждения. Наличие достаточного объема аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами в зоне склерального дефекта (под сетчаткой и сосудистой оболочкой), непосредственно в зоне ретинального разрыва и эпиретинально позволяли создать плотную спайку, полностью закрывающую дефект задней стенки глаза. Лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинальных разрывов не проводили ни в одном случае. Также ни в одном случае не была использована дополнительная наружная склеропластика и ушивание слеры. Операцию в 5 случаях (при дефектах менее 5 мм) завершили воздушной или газо-воздушной тампонадой, в 4 случаях – силиконовой тампонадой. Во всех случаях была достигнута нормотония в финале операции.

    Результаты

    На первые сутки у всех пациентов при офтальмоскопическом осмотре на поверхности сетчатки в зоне дефекта склеры, сосудистой оболочки и сетчатки определялся слой плазмы, обогащенной тромбоцитами, имеющий вид гомогенной пленки белого цвета, рассасывание которой происходило в срок до 7–14 дней. У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде был нормальный тонус глаза, у двоих в течение первых 2–3 суток определялась легкая гипотония. Длительность воздушной тампонады составляла в среднем 7 дней. Выхода воздуха и силиконового масла в заглазничное пространство не было зафиксировано ни у одного пациента. Прилегание сетчатки в первые сутки было достигнуто у всех пациентов. Длительность силиконовой тампонады составляла в среднем 3 мес. По мере рассасывания ОТП и АКП фиксировали образование склеральной и хориоретинальной спайки. Наблюдение за пациентами составило от 2 нед. до 15 мес. В отдаленном периоде после операции (1–12 мес.) полное прилегание сетчатки было отмечено у всех пациентов, острота зрения оперированных пациентов в отдаленном периоде наблюдения составила 0,03–0.4. У двоих пациентов было зафиксировано более грубое рубцевание в зоне дефекта с формированием небольшой дубликатуры сетчатки в зоне субретинального рубца.

    Заключение

    Аутологичная кондиционированная плазма крайне перспективна для использования в офтальмотравматологии, поскольку является аутопроизводным и позволяет исключить использование в ходе хирургии дополнительных травмирующих факторов – ПФОС, лазерной коагуляции сетчатки, зачастую силиконовой тампонады. Перспектива дальнейшего изучения роли обогащенной тромбоцитами плазмы в процессах репарации и регенерации склеры, сосудистой оболочки и сетчатки представляет наибольший интерес.

    Хирургическое лечение пациентов с двойным прободным (сквозным) ранением глазного яблока, сопровождающееся отслойкой сетчатки, аутологичной кондиционированной плазмы без использования лазеркоагуляции сетчатки и дополнительной склеропластики, позволяет достичь полного закрытия склерального и хориоретинального дефекта, получить хороший анатомический и функциональный результат.

    Учитывая небольшой срок и количество наблюдений, необходимо дальнейшее изучение влияния различных по составу типов обогащенной тромбоцитами плазмы на возможность получения прочной склеральной и хориоретинальной спайки и изучение их влияния на регенераторные и репарационные возможности поврежденной склеры, сосудистой оболочки и сетчатки.