Использование эндовитреальных материалов в хирургии обширных субконъюнктивальных разрывов склеры

    Актуальность

     Субконъюнктивальный разрыв склеры (СРС) относится к наиболее тяжелым травматическим повреждениям глазного яблока, поскольку всегда сопровождается выпадением внутренних оболочек глаза и возникновением массивных внутриглазных кровоизлияний. Среди всех контузионных повреждений глаза, пролеченных в стационаре, разрывы склеры составляют от 4,1 до 19,1% [4]. Прогноз при СРС в отношении сохранения зрительных функций и собственно глазного яблока затруднен, так как на конечный исход влияют несколько факторов, таких как размер и локализация раны, выраженность внутриглазных кровоизлияний и объем проводимого лечения [2]. По данным Зеленцова С.Н., у 52% больных с разрывами склеры длиной более 10 мм вследствие развития прогрессирующей субатрофии глаза и выраженного увеита травмированный глаз был удален спустя 1,5-2 мес. после проведенной хирургической обработки [3]. Так как подобные травмы, как правило, встречаются у лиц трудоспособного возраста, то эффективное лечение данной патологии с возможно максимальным сохранением зрительных функций и косметическим эффектом представляет собой крайне важную задачу. Хирургическая обработка подобных повреждений бывает затруднена в силу ряда причин (локализация, зияние и сложный рельеф раны, ущемление в ране оболочек и др.). Невозможность обеспечить хорошую герметизацию раны с адекватным иссечением нежизнеспособных структур часто приводит к развитию хронического увеита и субатрофии глазного яблока, что приводит к его функциональной гибели.

    Основной причиной энуклеации у больных с открытой травмой глаза является развитие прогрессирующей субатрофии глазного яблока (32,9%) и сопровождающий ее вялотекущий увеит (до 40% случаев). Обширные разрывы склеры с выпадением содержимого глаза, особенно уходящие к заднему полюсу, представляют собой значительную трудность для хирургической обработки с полной адаптацией их краев. Стойкий дефицит содержимого поврежденного глаза, его гипотония, наличие постоянной деформации склеры в месте разрыва, атрофия цилиарного тела с уменьшением секреции водянистой влаги, присоединение тракционного механизма при формировании витреофиброза в результате гемофтальма приводят к развитию выраженной субатрофии глазного яблока [1].

    Исходя из изложенного, считаем, что основным этапом профилактики посттравматической субатрофии является активная хирургическая обработка разрыва. Нами предложен способ хирургической обработки обширных (длиной более 10 мм) повреждений склеры, позволяющий свести к минимуму риск развития субатрофии глазного яблока в позднем послеоперационном периоде.

    Цель

    Показать эффективность предложенного хирургического способа сохранения глазного яблока у пациентов с обширными субконъюнктивальными разрывами склеры.

    Материал и методы

    Исследование проводилось на базе глазного отделения МАУ ЦГКБ № 23. 30 пациентов с обширными (длиной более 10 мм) СРС были разделены на контрольную и исследуемую группы по 15 чел. в каждой. Характеристики разрыва были сходны у пациентов в обеих группах (длина 11-13 мм, локализация в 3-5 мм от лимба, линейный характер раневого канала). Причиной травмы явилось механическое воздействие на глаз (в 22 случаях – удар тупым предметом, в 8 – падение с высоты собственного роста). Острота зрения при поступлении у всех 30 пациентов – неправильная проекция светоощущения. Всем больным было произведено стандартное обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, рентгенографию орбит в 2 проекциях, ультразвуковое (УЗ) В-сканирование и по показаниям компьютерная томография (КТ). У всех пострадавших отмечалась выраженная гипотония глазного яблока, тотальная гифема, гемофтальм. После установления диагноза всем пациентам в экстренном порядке была произведена первичная микрохирургическая обработка (ПМХО) субконъюнктивального разрыва склеры. Для ПМХО использовались стандартные офтальмологические наборы микроинструментов, выполнялась ревизия разрыва склеры с определением его локализации и протяженности, обработка раны антибактериальными растворами, гемостаз. Выпавшее стекловидное тело иссекалось. Для герметизации дефекта склеры применялись отдельные узловые швы 8:0 с шагом 1 мм.

    Выраженная гипотония глазного яблока вследствие потери его содержимого вызывает значительные затруднения при хирургической обработке СРС. Нами предложено следующее: в исследуемой группе дополнительно к стандартной микрохирургической обработке после наложения нескольких швов в стекловидное тело вводилось с помощью канюли 0,2-0,3 мл офтальмологического вязкоэластичного раствора «Вискомет». Благодаря своей эластичности вискомет восстанавливал внутриглазное давление (ВГД), глаз приобретал шарообразную форму, что облегчало дальнейшее наложение швов и герметизацию раны.

    Затем интравитреально вводилось 0,2 мл перфторорганического соединения (октофлюоропропана) С3F8 в 20% смеси с воздухом. Газ, расширяясь внутри глаза, восстанавливал форму глазного яблока и ВГД. Последующее увеличение объёма газа обеспечивало плотное прилегание оболочек и местное сдавление сосудов, что снижало вероятность рецидива гемофтальма и отслойки сетчатки в послеоперационном периоде. После герметизации раны выполнялось экстрасклеральное пломбирование постоянной пломбой (силикон, твёрдо-мозговая оболочка и др.) с шовной фиксацией последней к склере «П» или «Z»-образными швами 8:0. При наличии гифемы проводился диализ передней камеры с целью профилактики имбибиции роговицы. Удаление вискомета и газа из витреальной полости в послеоперационном периоде не проводилось, учитывая небольшой объём введённых веществ и их низкую токсичность [5]. В контрольной группе проводилась традиционная ПМХО без использования эндовитреальных материалов. В послеоперационном периоде все пациенты получали одинаковую противовоспалительную и гемостатическую терапию. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11 суток.

    Pезультаты

    Наблюдение пациентов в обеих группах осуществлялось ежемесячно в течение 1 года после выписки. Для оценки состояния глаза рассматривались 2 показателя: ВГД (измерение производилось с помощью тонометра Маклакова) и осевая длина глазного яблока (ПЗО). Также обращалось внимание на наличие у пациентов признаков посттравматического увеита. Отдаленные результаты (через 1 год после выписки) представлены в табл. 1 и 2.

    В исследуемой группе у 8 пациентов при контрольном осмотре определялась неправильная проекция светоощущения, у 5 – правильная, у 2 – острота зрения, равная 0,01. Признаков увеита не обнаружено, что подтверждалось данными лабораторных исследований (РТМЛ). Глазное яблоко было сохранено у всех пациентов, также во всех случаях был достигнут хороший косметический эффект.

    В контрольной группе у 5 пациентов в связи с отсутствием зрительных функций, выраженной субатрофией, хроническим увеитом и риском развития симпатической офтальмии, подтвержденным высоким титром антител к антигену сосудистой оболочки, в течение года была выполнена энуклеация. У 6 пациентов острота зрения составила 0, у 4 – неправильная проекция светоощущения. Кроме того, 7 пациентов контрольной группы в течение года были госпитализированы с целью противовоспалительной терапии по причине посттравматического увеита. У 8 из 10 пациентов контрольной группы наблюдался косметический дефект в виде выраженного уменьшения размера глазного яблока.

    Выводы

    Pезультаты исследования доказывают эффективность предложенного способа при обширных СРС. У абсолютного большинства пациентов исследуемой группы, несмотря на низкие зрительные функции, отсутствовали признаки субатрофии и увеита. Ни один пациент в течение года после выписки не был госпитализирован по поводу посттравматического увеита, глазное яблоко было сохранено во всех случаях, кроме того, был достигнут хороший косметический эффект.