Использование фемтосекундного лазера для имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе

    Кератоконус (эктазия роговицы) – прогрессирующее заболевание роговицы, характеризующееся её истончением, конусовидным выпячиванием, помутнением, рубцеванием, а в ряде случаев перфорацией, что приводит к слабовидению и слепоте. До сих пор этиология кератоконуса неясна. Его патогенез обусловлен развитием дистрофии роговицы, в основе которой лежат, как правило, дегенеративные изменения в эпителии, повышение уровня лизосомальных ферментов, активация апоптоза кератоцитов и разрушение коллагена роговицы. В тканях коллаген встречается в виде длинных, гибких и упругих фибрилл, в которых отдельные макромолекулы соединены друг с другом химическими связями. По мере разрушения коллагена такие связи ослабевают. По сравнению с нормальной роговицей биомеханическая резистентность роговицы у пациентов с кератоконусом снижена вдвое [2].

    Жесткие газопроницаемые контактные линзы в течение длительного времени были единственным средством коррекции начальных стадий кератоконуса [2, 4]. Затем стал применяться метод имплантации интрастромальных роговичных колец. Однако этот метод является довольно травматичным для роговицы, требует высокой квалификации хирурга (опыт хирургии роговицы), а также требует длительной послеоперационной реабилитации пациента [4].

    Начиная с 2000 г. зарубежные исследователи и клиницисты предложили методику лечения кератоконуса с применением интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Имплантация ИРС вызывает уплощение кривизны роговицы и уменьшение роговичного астигматизма, вследствие чего открывается возможность использовать дополнительную очковую или контактную коррекцию для достижения более высокой корригированной остроты зрения. В дальнейшем различные авторы, проводя подобные операции, подтверждали стабильность и эффективность рассматриваемой методики [10, 11]. В то же время сравнительное исследование, целью которого была оценка зависимости размеров интрастромальных роговичных туннелей и частоты возникновения осложнений (помутнение роговицы, дислокации сегмента и др.), продемонст¬рировало, что осложнения как в процессе формирования роговичных туннелей, так и в послеоперационном периоде встречаются вне зависимости от размера сформированного туннеля [7].

    Для уменьшения осложнений и возможности дозирования рефракци —онного эффекта предлагалось введение жидкого геля в интрастромальный туннель, однако дальше клинических испытаний эта методика рас —пространения не получила [8]. Интересная исследовательская работа с це —лью поиска оптимального материала, снижающего риск возникновения сопутствующих осложнений, проведена в МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москвы. Мороз З.И. с соавт. разработали и успешно клинически апробировали новую модель ИРС, изготовленную из эластичного гидрофильного биосовместимого материала на основе РНЕМА [3, 6].

    В 2003 г. для уменьшения количества операционных осложнений, связанных с формированием туннелей при имплантации роговичных сег —ментов, было предложено использование фемтосекундной лазерной установки [1, 5, 9].

    Цель – оценить эффективность применения фемтосекундного лазера для имплантации интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе по сравнению с традиционной хирургической техникой.

    Материал и методы

    Имплантация интрастромальных роговичных сегментов (производства «Научно —экспериментальное производство Микрохирургия глаза») были выполнена 18 пациентам (23 глаза) с кератоконусами I и II стадии по классификации Amsler. Первой группе пациентов (8 пациентов, 12 глаз) была проведена операция с использованием стандартной хирургической техники. Второй группе (10 пациентов, 11 глаз) была проведена имплантация ИРС с использованием фемтосекундного лазера. Для формирования роговичного тоннеля был использован фемтосекундный лазер VisuMax (Carl Zeiss Meditec AG, Германия).

    Помимо стандартных офтальмологических методов исследования была проведены пахиметрия, спектральная оптическая когерентная томография роговицы и компьютерная кератотопография в сроки до операции, на следующий день после операции и через 1 —2 мес. после операции. В обеих группах пациентов острота зрения без коррекции была 0,08±0,02; с коррекцией – 0,15±0,03. Преломляющая сила роговицы до процедуры составила 50,75±1,35 дптр, величина роговичного астигматизма – 4,45±1,21 дптр, толщина роговицы в центре – 415,15±10,45 мкм.

    Техника операции: всем пациентам в роговицу каждого глаза было имплантировано по 1 интрастромальному роговичному сегменту в месте наибольшей эктазии по данным кератотопограммы на глубину, составляющую 80% толщины роговицы в данной зоне. Первой группе пациентов имплантацию проводили по стандартной хирургической технологии, при этом на двух глазах отмечались трудности формирования тоннеля со смещением ножа —расслаивателя к передним слоям роговицы. У пациентов второй группы сначала выполнялся процесс стыковки лазера с глазом пациента. После выполнения центрации и достижения оптимальной компрессии роговицы интерфейсом проводилась фемтодиссекция стромы роговицы с формированием кольцевидного туннеля по размерам имплантируемого сегмента. Мы ис —пользовали следующие параметры туннеля: внутренний диаметр – 5,0 мм, внутренняя глубина – 340 мкм, наружный диаметр – 6,0 мм, наружная глубина – 340 мкм, положение – 270°, угол – 180°. Далее в радиальном направлении выполнялся входной разрез. Параметры разреза: нижняя ширина – 1,20 мм, верхняя ширина – 1,60 мм, рассечение доступа – 180°. После завершения этапа фемтодиссекции приступали к следующему этапу – сепаровке туннеля. Специальным сепаратором выполняли ревизию сформированного роговичного туннеля с целью разрыва возможных тканевых мостиков. Следующий этап представлял собой имплантацию сегмента с помощью специального пинцета в уже сформированный туннель. Швы на разрезы не накладывались ввиду хорошей адаптации и герметичности их краев. Положение сегментов было равномерное, правильное. В послеоперационном периоде проводилась местная антибактериальная и противовоспалительная терапия. Срок наблюдения составил 6 —8 мес.

    Результаты и обсуждение

    Во время формирования туннелей шесть из восьми пациентов первой группы отмечали легкие болевые ощущения. В первые часы после операции у пациентов первой группы на 9 глазах наблюдались складки десцеметовой мембраны и имелся умеренный отек роговицы в области тоннелей, которые держались до двух дней после операции. В этот период пациенты предъявляли жалобы на светобоязнь и слезотечение.

    Все пациенты второй группы отмечали полное отсутствие болевых ощущений и дискомфорта во время проведения операции. Легкая эпителиопатия, которая исчезла через 5 —6 часов после вмешательства, наблюдалась у 4 пациентов, у остальных пациентов второй группы какие —либо реакции роговицы отсутствовали. При биомикроскопии в первые часы после операции наблюдалось правильное положение сегмента и отсутствие каких —либо изменений окружающих его тканей роговицы.

    Положение сегментов также контролировалось проведением оптиче —ской когерентной томографии роговицы в первые сутки после операции.

    Пациенты первой группы находились в стационаре в течение 3 —4 суток по причине необходимости проведения противовоспалительного и антибактериального лечения по состоянию роговицы. Все пациенты второй группы были выписаны на следующий день после операции. При выписке 5 пациентов первой группы предъявляли жалобы на туман в оперированном глазу, у 3 пациентов выявлены жалобы на чувство «сухости» в оперированном глазу. У пациентов второй группы жалобы при выписке отсутствовали. К 1 мес. после операции у пациентов обеих групп было отмечено увеличение некорригированной остроты зрения с 0,08±0,02 до 0,15±0,03, а в течение 6 мес. – до 0,25±0,11. Величина преломляющей силы роговицы на следующий день после имплантации сегментов уменьшилась до 48,41±0,32 дптр, а в сроки 1 —2 мес. составляла 47,76±0,54 дптр; величина роговичного астигматизма снизилась на 2,43±0,34 дптр. За период наблюдений какие —либо осложнения от —сутствовали.

    Выводы

    1. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов при кератоконусе вызывает уменьшение оптической силы роговицы в среднем на 3,0 дптр, роговичного астигматизма – на 2,4 дптр в сроки до 2 мес., повышение некорригированной остроты зрения – на 0,17 в сроки до 6 мес.

    2. Формирование туннелей с помощью фемтосекундного лазера при имплантации интрастромальных роговичных сегментов сопровождается минимальной травматизацией роговицы, что обеспечивает хорошую переносимость операции пациентами и быструю реабилитацию.

    3. Методом оптической когерентной томографии показано, что при фемтолазерном формировании туннелей достигается равномерное, точное и планируемое положение ИРС в роговице, что может снизить риск протрузии интрастромального сегмента, однако это требует более длительных сроков наблюдения.