Современная жизнь проходит в условиях бурного роста науки и связанного с ней научно-технического прогресса. Соответственно трансплантология успешно развивается на базе синтеза естествознания, медицины, техники, общественных, правовых наук. Технология, методы, необходимые приспособления, инструментарий, способы забора и консервирования для проведения кератопластики непрерывно совершенствуются с целью достижения наиболее оптимального результата.
Факторов, которые способствуют возникновению заболеваний роговицы, достаточно много, и, к сожалению, с каждым годом их становится все больше: экологическая обстановка, травмы, инфекции, генетические особенности.
Кератоконус является одной из самых распространённых причин слабовидения и составляет 0,6-0,9% [5], и зачастую единственным способ лечения данной патологии является сквозная кератопластика.
Механическая кератопластика, получившая широкое распространение до настоящего времени, выполняется вручную с использованием трепанов различного диаметра. Формирование трансплантата и удаление мутного диска роговицы реципиента – процесс чрезвычайно трудоемкий и требует безукоризненных технических навыков хирурга, необходимость адаптированного инструментария, точности расчета диаметра, глубины формирующихся поверхностей, крайне щадящей сепарации для последующего фиксирования и адаптации краев соприкасающихся поверхностей.
Возможность использования фемтосекундного лазера при проведении кератопластики позволила делать срез роговицы на очень высоких скоростях, длительность воздействия импульса измеряется фемтосекундами, что позволяет разъединять молекулярные связи, избегая нагревания тканей [1-3]. В результате снижения травмирования ткани при использовании фемтолазера болезненные ощущения в глазах после операции, по сравнению с классической операцией, снижаются. Снижается риск инфекционных осложнений, так как лазерное воздействие бесконтактно. Восстановительный период при фемтокератопластике протекает легче и быстрее, чем при традиционном вмешательстве, быстрое заживление позволяет снять швы в более ранние сроки. Сокращаются сроки зрительной реабилитации. Фемтолазерная манипуляция компьютеризирована, что позволяет точно рассчитывать объем воздействия и исключает случайные ошибки. При применении фемтолазерной кератопластики в строме роговицы обнаруживается меньшее количество инородных включений (за счет отсутствия металлических частиц), чем при применении трепана [4-8]. При этом менее выражен отек стромы роговицы. Реже активизируется процесс вторичного избыточного образования соединительной ткани в роговице.
Цель
Рис. 1. Сквозная кератопластика на фемтосекундной системе VisuMax фирмы «Сarl Zeiss Meditec». Отделение сформированного диска
Рис. 2. Профильный снимок соприкасающихся поверхностей при адаптации роговичного донорского диска и ложа пациента 3D Visualization: Anterior Segment Cube 512x128
Материал и методы
Под наблюдением находились 11 пациентов с кератоконусом III-IV степени, которым сквозная кератопластика выполнялась на фемтосекундной системе VisuMax фирмы «Сarl Zeiss Meditec» с ипользованием адаптированных одноразовых пакетов для реципиента и донора. Фиксация сформированных поверхностей проводилась путем накладывания непрерывного шва по всей окружности. Мужчин было 4, женщин – 7. Возраст пациентов в среднем составил 34 года.Пациентам был проведен стандартный перечень клинико-диагностических исследований (определение остроты зрения без коррекции и с полной коррекцией, кераторефрактометрия, кератотопография, аберрометрия, кератопахиметрия), необходимых для проведения лазерной операции.
Прицельное кератопахиметрическое исследование проводилось на основе данных оптической когерентной томографии Visante OCT (Carl Zeiss, Германия). Состояние роговицы на клеточном уровне оценивалось по данным Heidelberg Tomographer HRT III. Срок наблюдения – 10 мес.
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Конфокальная микроскопия роговицы. Отек и дезорганизация кератоцитов в области формирующегося рубца
Таблица Кераторефракционные показатели пациентов до и после операции (М±σ, n=11)
При проведении пахиметрического исследования до выполнения сквозной кератопластики толщина роговицы в зоне максимального истончения составила в среднем 409±7 мкм, после операции – 524±7,25 мкм, что позволило восстановить физиологическую толщину роговицы в зоне трансплантации.
В ходе формирования роговичных дисков реципиента и донора в 5 случаях (из 22) наблюдалось неполное формирование края в отдельных участках окружности по всему профилю толщины роговицы, дорезание выполнялось механически с использованием косых ножниц(рис. 1). В остальных случаях отделение сформированных дисков выполняли хирургическим пинцетом без каких-либо затруднений на всем протяжении.
При проведении оптической когерентной томографии Visante OCT после операции через 3 недели наблюдалось адаптирование донорского диска по краям сформированного ложа «край в край»(рис. 2). В зоне формирования рубца на профильном снимке просматривается некоторое утолщение ткани, тем не менее грубого рубцевания и выраженной гиперплазии не наблюдалось. Это обусловлено меньшей травматизацией в процессе выкраивания трансплантата фемтосекундной методикой и, соответственно, лучшей адаптацией краев ложа реципиента и донорского диска. Жалоб на чувство инородного тела не наблюдалось ни у одного пациента на момент осмотра.
В раннем послеоперационном периоде в течение первых суток наблюдался роговичный синдром, который постепенно купировался назначением противовоспалительных, антибактериальных, эпителизирующих капель.
При проведении оценки состояния роговицы на клеточном уровне с использованием данных Heidelberg Tomographer HRT III у пациентов через 1 мес. после фемтокератопластики просматривалось незначительное нарушение архитектоники последовательных слоев роговицы по всему профилю (рис. 3). Наибольший отек и дезорганизация кератоцитов просматривалась в области формирующегося рубца. Данных за выраженный отек и признаков наличия выраженного воспаления не наблюдалось ни в одном случае.
За весь период наблюдения только в одном случае наблюдалась болезнь трансплантата, которая привела к неравномерному помутнению роговицы и низкой остроте зрения. Наблюдение за данной группой пациентов в настоящий момент продолжается.
Заключение
Проведение сквозной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера у пациентов с выраженным кератоконусом является эффективным и безопасным методом.Сведения об авторах:
Ботабекова Турсунгуль Копжасаровна– д.м.н., профессор, член-корреспондент НАН РК, председатель правления АО «Казахский НИИ глазных болезней».
Сулейменов М.С.– д.м.н., зам. председателя правления АО «КазНИИ глазных болезней».
Ким О.Р.– к.м.н., зав. отделением рефракционной лазерной хирургии КазНИИ глазных болезней».
