Использование фемтосекундного лазера Victus в хирургии катаракты на этапе формирования роговичного разреза

    Современный уровень развития хирургии катаракты позволяет выполнять ультразвуковую факоэмульсификацию через малый самогерметизирующийся тоннельный разрез роговицы, не требующий наложения шва в конце операции [5]. Тоннельные разрезы имеют сложную пространственную структуру, которая обеспечивает их герметизацию за счет адгезивных и гидростатических свойств стенок тоннеля при действии на них внутриглазного давления. Таким образом, качественная герметизация разреза зависит от ряда условий: площади соприкосновения двух губ, профиля разреза, соотношения параметров длины и ширины, уровня внутриглазного давления, а также инструментария, разрезающего роговичную ткань [3, 10]. Различают следующие три типа профилей роговичного разреза: одно-, двух- и трехпрофильные [4]. В качестве классического в мировой литературе описан трехпрофильный разрез, убедительные преимущества которого были продемонстрированы еще в работах P.H. Ernest (1991-1994 гг.) [8].

    В настоящее время активно развивается направление фемтолазерного сопровождения в хирургии катаракты [11]. Технические характеристики, которыми обладает фемтосекундный лазер (ФС-лазер), позволяют выполнять отдельные этапы операции с высокой точностью и безопасностью: капсулотомия, фрагментация ядра хрусталика и формирование роговичных разрезов [1, 2]. Учитывая опыт рефракционной хирургии, можно предположить, что применение ФС-лазера на этапе формирования роговичных разрезов может повысить их точность и предсказуемость.

    Цель – оценить возможности ФС-лазера Victus при формировании основного тоннельного трехпрофильного разреза роговицы.

    Материал и методы. В исследование вошло 60 пациентов (60 глаз). Пациенты в возрасте от 52 до 80 лет (средний возраст 70,08±6,3). До- и послеоперационное обследование проводилось по стандартной схеме: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, биометрия, авторефрактокератометрия, кератометрия. В раннем послеоперационном периоде дополнительно выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза на приборе Visante (Carl Zeiss, Германия), позволяющая детально изучить роговицу в зоне разреза in vivo [3, 7].

    Для проведения факоэмульсификации использовался прибор Infiniti (Alcon, США). Фемтолазерное сопровождение проводилось на платформе Victus (Technolas Perfect Vision/B&L), обладающей следующими характеристиками: твердотельный лазер с диодной накачкой, длиной волны – 1040±25 нм, длительностью импульса - 400-550 фемтосекунд, частотой – 40, 80, 160 кГц; максимальная энергия импульса - не более 10 мДЖ (комбинированная система для рефракционной и катарактальной хирургии [2].

    Пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа формирования основного трехпрофильного разреза роговицы. В I группе разрез выполнялся с использованием ФС-лазера – 34 человека. Во II группе, состоящей из 26 человек, тоннельный разрез формировался стальным кератомом.

    В группе I параметры трехпрофильного разреза на ФС-лазере определялись настройками каждой из трех плоскостей разреза в отдельности. Первая плоскость выставляется по глубине и углу наклона. Во второй плоскости с автоматически заданным углом наклона выставляется его длина и глубина залегания. В третьей плоскости регулируется ее глубина и угол наклона. В результате каждый разрез имеет истинную длину (суммарная длина всех плоскостей) и проекционную (расстояние от точки вкола до точки выкола по плоскости роговицы). В данном исследовании использовались следующие параметры основного разреза: ширина – 2400 мкм: плоскость 1 – 400 мкм и угол 45°; плоскость 2 – 450 мкм, длина 1000 мкм и угол 3°; плоскость 3 – 800 мкм и угол 50°. В группе сравнения нами использовался калиброванный металлический кератом 2,2 мм (Mani, Япония). Профиль роговичных разрезов

    оценивался в 1-й день после операции с помощью ОКТ.

    Результаты и обсуждение. Все операции прошли без осложнений. Во всех случаях имплантированы гибкие интраокулярные линзы с помощью одного типа инжектора и картриджа, без дополнительного расширения разреза роговицы. Состояние разрезов в послеоперационном периоде не требовало дополнительного наложения швов или гидратации.

    В группе I с ФС-лазерным исполнением разрезы оказались трехпрофильными в 100% случаев (34 глаза). На изображениях ОКТ четко прослеживались все три плоскости. В группе II с разрезами, выполненными кератомом, по результатам анализа изображений ОКТ выявлено, что лишь в 23% случаев (6 глаз) они оказались трехпрофильными, в 57,7% (15 глаз) - двухпрофильными и в 19,3% (5 глаз) - однопрофильными.

    В клинической практике применяется, в основном, мануальный способ с использованием режущего инструмента (стальной калибрированный кератом или алмазный нож). Такие разрезы выполняются под визуальным контролем хирурга с помощью микроскопа, что не всегда позволяет стандартизировать данный этап операции [2, 9]. Calladine D. (2010) в своей работе отметил, что при попытке сформировать трехпрофильный разрез опытным хирургом, только в 32% случаев разрезы оказались трехпрофильными, в 64% - двухпрофильными и в 4% - однопрофильными. Фабрикантов О.Л и соавт. (2011) в своей работе продемонстрировали, что при использовании кератома в 75% случаев разрезы не отвечают предъявленным к ним требованиям. В зарубежной литературе имеются работы, указывающие на высокую предсказуемость и воспроизводимость любого заданного профиля роговичного разреза ФС-лазером. Полученная в нашей работе высокая повторяемость при формировании трехпрофильных разрезов ФС-лазером полностью соответствует данным клинической работы Grewal D. [9] и экспериментальной работы Binder P. [6].

    Выводы. Фемтосекундный лазер позволяет сформировать четкую запланированную конфигурацию трехпрофильного роговичного разреза с соблюдением всех заданных параметров. Стало возможным стандартизировать этап формирования роговичного разреза, что может значительно облегчить работу хирурга и снизить риск послеоперационных осложнений. Полученные в исследовании результаты полностью согласуются с имеющимися данными в литературе и свидетельствуют о высокой воспроизводимости результатов этой новой хирургической технологии.