Рис. 1. Интраоперационное измерение ширины зрачка
Рис. 2. Средняя ширина зрачка после двухкратной инстилляции Мидримакса на этапах факоэмульсификации Распределение пациентов по степени зрелости катаракты и сопутствующей глазной патологии
Зачастую именно этот параметр определяет весь ход операции и получаемый в итоге функциональный результат.
Длительное время в основе предоперационной подготовки для расширения зрачка использовались субконъюнктивальные инъекции м-холиноблокаторов (0,1%-ный атропин), альфа-адреномиметиков (1%-ный мезатон) и их сочетания.
Однако этот проверенный метод не лишен недостатков, таких как постинъекционный хемоз конъюнктивы, возможность формирования гипосфагмы и перелимбальных «фасеток». В редких случаях после введения Мезатона возможны такие серьезные осложнения, как повышение артериального давления и атропиновый психоз.
В настоящее время отмечается тенденция к проведению предоперационной инстилляции мидриатиков: альфа-адреномиметиков (фенилэфрин 2,5%-ный), м-холиноблокаторов (1%-ный тропикамид, 1%ный циклопентолат) или их сочетания [4, 7].
Использование капельных мидриатиков позволяет не только избежать упомянутых выше затруднений, но и обеспечивает восстановление диафрагмальной функции зрачка на следующий день после операции, что является важным фактором, особенно для пациентов с линзами премиум-класса.
Все большее распространение получает также и способ введения мидриатиков (Мезатон, Адреналин) непосредственно в переднюю камеру на первых этапах операции, сразу после выполнения парацентезов [8]. Отдавая должное простоте и эффективности этой методики, следует отметить, что в большинстве случаев ширина зрачка 5 мм и более, достаточная для комфортного и безопасного выполнения факоэмульсификации, может быть получена и без создания высокой концентрации химического агента непосредственно в полости глаза [2, 6]. Этот способ следует рекомендовать для усиления мидриаза в тех случаях, когда зрачок недостаточно расширился в ходе предоперационной подготовки или сузился при хирургических манипуляциях.
У пациентов с ригидными зрачками, задними синехиями, при отсутствии эффекта от применения мидриатиков в ходе операции, зрачок может быть механически расширен ретракторами (зрачковое кольцо Малюгина, крючки) [5].
В идеальном варианте капельный мидриатик, используемый в предоперационной подготовке, должен обеспечить стабильный мидриаз, достаточный для выполнения факоэмульсификации. Однако на разных этапах операции хирургу зачастую приходится прибегать к альтернативным методам расширения зрачка в ходе операции (внутрикамерное введение мидриатиков, установка зрачковых ретракторов).
Таблица 1 Распределение пациентов по степени зрелости катаракты и сопутствующей глазной патологии
Таблица 2 Динамика мидриаза после удаления ядра
Материал и методы Работа выполнена на основании анализа данных прямого интраоперационного измерения ширины зрачка на этапах факоэмульсификации на 50 глазах (50 пациентов). Все операции были выполнены одним хирургом. Степень выраженности катаракты, по классификации LOCS III, составила No/Nc 2,79±0,71. Данные по степени зрелости катаракты и сопутствующей глазной патологии представлены в табл. 1.
Для расширения зрачка использовали препарат «Мидримакс», который закапывали двукратно, с интервалом 5 мин., за 40 мин. до операции.
Препарат «Мидримакс» является комбинированным капельным мидриатиком, содержащим 5%-ный фенилэфрин и 0,8%-ный тропикамид.
Тропикамид, являясь м-холинолитиком, блокирует м-холинорецепторы сфинктера зрачка и цилиарной мышцы, вызывая мидриаз и циклоплегию. Комбинация является эффективной за счет воздействия на обе мышцы одновременно: м-холиноблокатор (тропикамид) вызывает паралич сфинктера зрачка, а альфа-адреномиметик (фенилэфрин) активизирует дилататор. Удачное сочетание фармакокинетических показателей позволяет добиваться стабильного длительного мидриаза в сочетании с умеренной циклоплегией [1, 3, 4].
Также применяли трехкратное закапывание 0,1%-ного диклофенака в течение часа до операции.
В ходе факоэмульсификации, после каждого этапа операции, ширину зрачка измеряли интраоперационным пупиллометром, представляющим собой плоский шпатель, градуированный шагом 0,5 мм (рис. 1).
Достаточным для комфортного и безопасного выполнения факоэмульсификации мы считали ширину зрачка 5 мм и более, т.е. не менее рекомендованного диаметра капсулорексиса [6].
В случаях, когда не удавалось достигнуть достаточного мидриаза или зрачок сужался в ходе операции, использовали внутрикамерное введение Мезатона, Адреналина или расширяли зрачок кольцом Малюгина. Такие случаи считали неудовлетворительными, фиксировали параметры ширины зрачка и этап, на котором были использованы дополнительные методы его расширения.
В пред- и послеоперационном периоде выполняли автоматизированную пупиллометрию на рефрактометре Park 1 (Oculus, Германия). Средний возраст пациентов составил 71,7±1,2 года. Женщины — 28 (56%) чел., мужчины — 22 (44%) чел. У всех больных имела место сопутствующая гипертоническая болезнь. У 35 (70%) пациентов гипертоническая болезнь была II стадии, у 15 (30%) чел. — III стадии. Помимо стандартного мониторинга общего состояния пациентов во время операции, во всех случаях проводился контроль уровня артериального давления до инстилляции мидриатика и через 30 мин. после. У 11 (22%) пациентов был сопутствующий инсулиннезависимый диабет. Больные с инсулинзависимым сахарным диабетом в исследование не включены.
Результаты и обсуждение Средняя ширина зрачка, регистрируемая на рефрактометре за 15 мин. до начала операции, составила 7,1±2,8 мм (рис. 2).
Средняя ширина зрачка после выполнения парацентезов, по данным прямого интраоперационного измерения, составила 7,3±1,5 мм.
Расширение зрачка более чем 5 мм было достигнуто у 86% пациентов.
В четырех (8%) случаях после выполнения парацентезов в переднюю камеру был введен Мезатон, а в трех (6%) случаях зрачок был расширен кольцом Малюгина.
Средняя ширина зрачка до удаления ядра составила 7,0±1,2 мм, после удаления ядра — 5,7±08 мм.
Таким образом, в целом по группе сужение зрачка после удаления ядра составило в среднем 1,3±0,4 мм, что является удовлетворительным показателем хирургической устойчивости зрачка [2, 5, 6]. Аналогичный показатель при использовании инъекций Атропина и Мезатона составляет от 1 до 2 мм [5].
В пяти случаях после удаления ядра была выполнена инстилляция Мезатона, в одном случае — Адреналина. Средняя ширина зрачка в конце операции перед удалением вискоэластика составила 5,4±0,7 мм.
Всего дополнительное расширение зрачка потребовалось в 13 (26%) случаях, при которых исходный мидриаз был значимо меньше, и после удаления ядра зрачок существенно сужался (табл. 2).
Решение о необходимости введения мидриатиков в переднюю камеру или установки зрачковых ретракторов врач принимает, исходя из конкретной хирургической ситуации и собственного опыта.
Во всех случаях неудовлетворительного мидриаза было отмечено сочетание одного или нескольких из нижеперечисленных факторов:
· псевдоэксфолиативный синдром второй и третьей степени (в 11 из 13 случаев);
· cопутствующая глаукома c анамнезом гипотензивных вмешательств (в 5 случаях из 13);
· возраст старше 78 лет (8 случаев из 13);
· сахарный диабет (9 случаев из 13).
Сочетание всех четырех вышеуказанных факторов в одном глазу отмечено в 38% случаев ригидных зрачков, трех — в 61% и двух — в 69% случаев. Можно говорить о высокой корреляции между вышеперечисленными факторами и ригидностью зрачка (p<0,05).
При отсутствии эффекта от инстилляции мидриатика на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом третьей степени, оперированной глаукомой, при наличии задних синехий целесообразно использование зрачкового кольца Малюгина на начальных этапах операции, до выполнения капсулорексиса.
Еще одной важной для хирургии катаракты особенностью, выявленной в ходе исследования, был эффект повторного применения препарата «Мидримакс». Средняя ширина зрачка после двукратного закапывания препарата для предоперационного диагностического исследования составила 7,2±0,6 мм. В тех случаях, когда препарат «Мидримакс» использовали для предоперационного диагностического исследования, а на следующий день, т.е. менее чем через 24 часа, он был применен для расширения зрачка перед факоэмульсификацией, средняя ширина зрачка составила 6,1±0,5 мм (p<0,05). Таким образом, мидриаз непосредственно перед операцией был достоверно меньше, чем достигнутый на тех же глазах и с использованием того же препарата днем ранее.
В тех случаях, когда после применения Мидримакса на диагностическом этапе проходило более суток, ширина зрачка при первичном и повторном применении препарата была одинаковой и составляла в среднем 7,3±0,6 и 7,5±0,8 мм соответственно.
Подобное снижение мидриатической эффективности описано в литературе под термином «эффект повторного применения» и в значительно большей степени характерно для адреномиметиков, чем для холинолитиков [1].
Во всех случаях, при использовании препарата «Мидримакс» как единственного мидриатика для проведения факоэмульсификации катаракты, на следующий день после операции отмечен миоз (рис. 2). Это, очевидно, связано с меньшей продолжительностью мидриатического и циклоплегического действия по сравнению с субконъюнктивальной инъекцией мидриатиков. Миоз не сопровождался большей выраженностью циклитической реакции и ни в коей мере не отягощал послеоперационное течение. Более того, он позитивно воспринимался пациентами вследствие уменьшения аберраций и улучшения остроты зрения при узком зрачке.
Следует отметить, что ни в одном случае не отмечено повышения артериального давления после инстилляции препарата.
По расчетам планово-финансового отдела Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», себестоимость двукратного закапывания препарата «Мидримакс», с учетом трудозатрат среднего медицинского персонала, на 40% меньше себестоимости субконъюнктивальной инъекции Мезатона и Атропина.
Выводы Полученные данные свидетельствуют о возможности эффективного использования комбинации 5%-ного фенилэфрина и 0,8%-ного тропикамида для расширения зрачка перед факоэмульсификацией катаракты.
При использовании комбинации 5%-ного фенилэфрина и 0,8%-ного тропикамида для получения хирургического мидриаза следует воздержаться от предварительного использования мидриатиков, содержащих адреномиметические компоненты, за 48 часов до операции.
При недостаточном расширении зрачка или его сужении в ходе операции целесообразно внутрикамерное использование мидриатиков или механических зрачковых ретракторов.
Поступила 29.09.2013
Томилова Е.В., Загорулько А.М., Ширяев И.В. Использование инстилляций мидриатиков в хирургии катаракты «малых» разрезов // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 10-14.
