Использование медицинских клеев в хирургии прогрессирующей миопии и отслойки сетчатки

    Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в хирургии отслойки сетчатки, вопросы выбора надежного, щадящего и простого метода лечения, обеспечивающего стабильные анатомические и функциональные результаты в осложненных случаях, остаются во многом нерешенными. В частности, сложным является выбор хирургической тактики при сочетании отслойки сетчатки с выраженным истончением склеры. Известно, что толщина склеры неравномерна: наибольшая толщина (около 1 мм) определяется у заднего полюса глаза, в переднем отделе ее толщина составляет 0,8 мм, у экватора склера значительно тоньше (0,40,6 мм). Истончение склеры, как патологическое состояние, чаще всего наблюдается при высокой миопии, синдроме Марфана, склеромаляции, после травм. При проведении эписклерального пломбирования одним из основных этапов является наложение П-образных швов на склеру. От правильности выполнения этой процедуры зависит стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления, а, значит, эффективность всей операции [1]. Проведение П-образного шва чаще всего осуществляется по экватору глазного яблока, где даже в норме толщина склеры меньше, чем толщина склеры других зон глаза. Проведение эписклерального пломбирования с предварительным наложением П-образных швов в случае выраженного истончения склеры чревато ее перфорацией. В результате может возникнуть кровотечение из сосудов хориоидеи, повреждение сетчатки, преждевременная эвакуация субретинальной жидкости и, соответственно, гипотония глаза, прорезывание швов с последующей дислокацией пломбы [1].
    Риск перфорации склеры высок и в случае шовной фиксации аллотрансплантата к склере в хирургии прогрессирующей миопии. Методика меридиональной склеропластики, при которой к заднему полюсу глаза заводятся лоскуты алло– или гетеротрансплантатов, на сегодняшний день наиболее употребима. Даже правильно проведенная операция склеропластики не исключает риск смещения и перекручивания лоскутов в послеоперационном периоде [6] . Многими авторами делается акцент на возможность именно шовной фиксации аллотрансплантата для исключения риска его смещения [3-5].
    В медицинской литературе все больше внимания уделяется возможности бесшовного, клеевого соединения тканей в ходе хирургических вмешательств [2], создаются и испытываются современные клеевые композиции различного физикохимического состава, имеющие разные точки приложения.
    Цель исследования — разработка технологии применения медицинских клеев в хирургии отслойки сетчатки и прогрессирующей близорукости.

Материал и методы
    Мы использовали самые современные клеевые композиты, разрешенные к использованию в клинике и лицензированные Росздравом. Это — цианакрилатный клей «Сульфакрилат» третьего поколения (рис. 1), фибриновый биоклей «Тиссукол» (рис. 2), «Латексный тканевой клей» («ЛТК») (рис. 3) и аллотрансплантаты склеры производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза» (г. Москва) и «Аллоплант» Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа). Клей «Сульфакрилат» относится к полимерам, но отличается от большой группы предшественников наличием противовоспалительного и антимикробного компонентов, пластификатора нового поколения. К положительным сторонам этого клея можно отнести его хорошую текучесть, быструю полимеризацию, высокую адгезивность к тканям глаза. Фибриновый биоклей «Тиссукол» полностью повторяет физиологический механизм свертывания крови и полимеризуется с образованием эластичной фибриновой пленки белого цвета. Принципиально новым в структуре современных медицинских адгезивов является клей «ЛТК». Он, в отличие от вышеперечисленных клеев, является гидрофильным, то есть склеивание с его помощью не требует тщательного высушивания поверхностей, он легко пропитывает поверхностные слои тканей.
    Экспериментальные исследования. При определении прочности соединения трансплантата со склерой на «разрывной» машине «РМ-30М» отмечено, что она достигает наибольших величин при максимальной сухости склеиваемых поверхностей и составляет порядка 2,94 кгс⁄см² при разрыве в случае использования клея «Сульфакрилат». Прочность адгезии «Тиссукола» и «ЛТК» была значительно ниже «Сульфакрилата» и оказалась равна соответственно 1,26 и 0,75 кгс⁄см². Клеевая пленка «Тиссукола» была самой мягкой и эластичной, что позволяло в дальнейшем использовать данный клей на поверхности глазного яблока.
    Экспериментальные исследования были выполнены на 30 кроликах породы шиншилла массой 2,53,0 кг, которым были имплантированы аллотрансплантаты с последующим их подклеиванием к склере. Использовались современные клеевые композиты, разрешенные Росздравом: цианакрилатный клей «Сульфакрилат», фибриновый биоклей «Тиссукол», латексный тканевой клей («ЛТК») Послеоперационная реакция соответствовала 0-1 степени; умеренная гиперемия и небольшой хемоз конъюнктивы исчезали на 3-4-е сутки на фоне стандартной противовоспалительной и антибактериальной терапии. Гистологические исследования образцов склеры с подклеенными к ним трансплантатами производились в сроки от 1 недели до 12 мес. после операции. При сроке 1 неделя зона подклеивания характеризовалась умеренной инфильтрацией эозинофилами, больше выраженной при использовании клея «Сульфакрилат» и «ЛТК», наличием сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, также преобладающих в случае использования «Сульфакрилата» и «ЛТК»; по периферии отмечались явления начальной трансформации фиброцитов в фибробласты. При сроке 1 мес. преобладала незначительная остаточная лимфоцитарная реакция, клеевой компонент «Сульфакрилата» и «ЛТК» обозначался в виде бесклеточной гомогенной базальноокрашенной прослойки между склерой и трансплантатом. В препаратах с применением всех трех адгезивов хорошо прослеживались капилляры новообразованных сосудов. К 3-му месяцу клеевой компонент «Сульфакрилата» определялся в виде единичных организующихся фрагментов, между которыми продолжался рост рыхлой волокнистой соединительной ткани; клеевая прослойка «ЛТК» истончалась, но сохраняла свою структуру, прослойка фибринового клея «Тиссукол» не определялась. В этот период отчетливо прослеживалась неоваскуляризация зоны подклеивания, более выраженная в случае использования биоклея «Тиссукол». В зонах отсутствия клеевого компонента трансплантат был плотно сращен с эписклерой соединительнотканными тяжами. При сроке 3-6 мес. трансплантат инкапсулировался и отмечался менее обильный рост новообразованных сосудов.
    Клинические исследования в группе пациентов с прогрессирующей миопией базировались на анализе результатов обследования и хирургического лечения 75 пациентов (150 глаз) с прогрессирующей и осложненной миопией. Прогрессирующая миопия высокой степени была диагностирована у 41 пациента (82 глаза) (54,7%), средней степени — у 34 (68 глаз) (45,3%).
    Основную группу составили правые глаза пациентов, на которых была выполнена хирургическая операция склеропластики с клеевой фиксацией аллотрансплантата, контролем в исследовании служил парный левый глаз, на котором была выполнена стандартная бесфиксационная склеропластика по Пивоварову-Приставко. Из исследования были исключены пациенты с анизометропией.
    Выбор клеевого композита для применения в ходе операции склеропластики основывался на критериях максимальной безопасности, физиологичности, всецело учитывались результаты экспериментального обследования. Этим критериям полностью соответствовал фибриновый биоклей «Тиссукол». Основной акцент в исследовании делался на оценку стабильности положения аллотрансплантата на поверхности глазного яблока и объективную неинвазивную оценку воспалительной реакции глаза в ответ на проведение склеропластики с использованием медицинских клеев разных групп. Лазерная тиндалеметрия в предоперационном периоде проводилась на аппарате «FC-2000» фирмы Kowa (Япония). Тиндалеметрические показатели основной и контрольной групп в дооперационном периоде были в норме и сопоставимы между собой. У здоровых людей поток белка составляет 2-6 фотонов в миллисекунду (ф/мс), клеток — 0-5 в 1 мм3. Средние показатели потока белка (ф/мс) и количество клеток в 1 мм3 в глазах основной группы составляли в дооперационном периоде 3,6±2,1 и 0,9±0,6 соответственно; в глазах контрольной группы — 3,2±1,9 и 1,1±0,78. Во всех случаях в ходе операции был использован фибриновый биоклей «Тиссукол». Срок наблюдения за больными после операции СП с клеевой фиксацией аллотрансплантата составил от 6 до 36 мес. (в среднем – 18 мес.).
    Операция склеропластики с использованием медицинских клеев проводилась по разработанной нами методике1. Для контролируемого заведения аллотрансплантата к заднему полюсу глазного яблока был разработан шпатель-«платформа»2, имеющий рабочую часть, изогнутую по длине под радиус кривизны глазного яблока, у конца нижней поверхности которой расположены два остро заточенных выступа, ориетированных под острым углом к краю платформы (рис. 4). За эти выступы аллотрансплантат фиксировался к рабочей поверхности шпателя и беспрепятственно заводился к заднему полюсу глаза на необходимую длину, после этого производилось подклеивание трансплантата к склере при помощи биоклея «Тиссукол». Для упрощения доставки клея шпатель вместе с фиксированным к нему аллотрансплантатом после его введения в субтеноново пространство приподнимался на 5-7 мм от поверхности склеры и в зону верхней и средней части трансплантата и его проекции на склеру наносился адгезив (рис. 5). Путем прижатия трансплантата к склере добивались полной полимеризации клея, и после проверки прочности созданной между склерой и лоскутом спайки шпатель обратным ходом извлекался из области операционной раны.
    Клинические исследования в группе пациентов с отслойкой сетчатки. Учитывая результаты экспериментального исследования, адгезивные характеристики различных клеев, для применения в хирургии отслойки сетчатки была выбрана клеевая композиция «Сульфакрилат». В условиях клиники было прооперировано 47 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки. Давность отслойки варьировала от 2 недель до 3 мес. Тотальная отслойка сетчатки была диагностирована в 18 случаях (38,4%), субтотальная отслойка — в 19 (40,4%), распространенная — в 5 (10,6%), локальная отслойка сетчатки — в 5 случаях (10,6%). Все пациенты имели истончение склеры разной степени выраженности. Толщина склеры определялась перед операцией при помощи В-сканирования аппаратом «Accutome B-scan Plus» (CША) с возможностью получения цветной сканограммы. В процессе исследования применяли транспальпебральную методику. На сканограмме склера была окрашена красным цветом. Толщина склеры заднего полюса глаза по данным В-сканирования была равна 0,5±0,18 мм (N=0,8 мм). Основным показанием для проведения локального пломбирования явилось наличие одного или нескольких рядом расположенных (в пределах 1-2 ч) периферических разрывов сетчатки в случаях «свежей» (до 3 мес.) отслойки, протекающей без явлений пролиферативной витреоретинопатии. Круговое пломбирование проводилось в случаях, когда было диагностировано несколько разрывов сетчатки, расположенных в разных секторах, при отрыве сетчатки от зубчатой линии независимо от протяженности, в случаях «несвежих» отслоек сетчатки. В ходе операции локального пломбирования силиконовую губку нужного размера помещали под аллотрансплантат, заранее подклеенный к склере в зоне проекции на нее разрыва сетчатки при помощи адгезива «Сульфакрилат»3 (рис. 6). При круговом пломбировании пломба нужного диаметра проводилась под всеми прямыми мышцами и через каналы, сформированные между склерой и подклеенной к ней в 4 сегментах в меридиональном направлении смоделированной полоской аллотрансплантата (рис. 7).

Результаты и обсуждение
     В ходе проведения операций склеропластики и отслойки сетчатки осложнений отмечено не было. Послеоперационный период протекал гладко на фоне стандартной противовоспалительной терапии. В обеих сравниваемых группах после операции склеропластики повышение показателей лазерной тиндалеметрии происходило до 3 суток после операции. У 4 пациентов (5,3%) контрольной группы в течение первых двух послеоперационных месяцев была выявлена дислокация аллотрансплантата, которая потребовала проведения ревизии зоны вмешательства с реимплантацией сместившегося лоскута. Дислокаций аллотрансплантата в основной группе отмечено не было. Стабилизация близорукости на глазах основной группы достигнута у 67 пациентов (89,3%), на глазах контрольной группы — у 65 пациентов (86,7%).
    Осложненное течение раннего послеоперационного периода после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки наблюдалось у 5 пациентов (10,6%). В 2 случаях (4,3%) был выявлен умеренно выраженный хемоз конъюнктивы, в 1 случае (2,1%) после проведенного кругового вдавления с выпусканием субретинальной жидкости центральнее вала вдавления была выявлена невысокая локальная геморрагическая цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) с сопутствующим ей гипотоническим синдромом, в 2 случаях (4,3%) операция не привела к полному прилеганию сетчатки. Оба пациента с неприлеганием сетчатки были повторно прооперированы, хемоз коньюнктивы и ЦХО были пролечены консервативно.
    Тактика дифференцированного подхода к применению локальной и круговой техники эписклерального бесшовного пломбирования у пациентов с выраженным истончением склеры в сочетании с проведенными по показаниям криоретинопексией, выпусканием субретинальной жидкости (СРЖ), пневморетинопексией позволило у 45 пациентов (95,7%) добиться полного анатомического прилегания сетчатки и получить высокие функциональные результаты операции.

Выводы
    1. Клинические и гистологические исследования, проведенные в эксперименте, показали, что медицинские клеи «Сульфакрилат», «Тиссукол» и «ЛТК» хорошо переносятся тканями глаза, не вызывая выраженного воспалительного процесса, постепенно рассасываются, а вокруг подклеенного аллотрансплантата в сроки 3-6 мес. формируется соединительнотканная капсула.
    2. Разработанная методика склеропластики с использованием клеевых композитов для фиксации аллотрансплантатов позволила исключить их дислокацию в раннем и позднем послеоперационных периодах в 100% случаев. Стабилизация близорукости достигнута в 89,3% случаев. Разработанный шпатель«платформа» облегчает проведение этапов операции меридиональной склеропластики.
    3. Метод локального и кругового эписклерального пломбирования с использованием клея «Сульфакрилат», аллотрансплантата и мелкопористой силиконовой губки без применения шовной фиксации пломбы к склере в случае выраженного ее истончения позволил получить высокий анатомический результат после операции в 95,7% случаев и исключил осложнения, связанные с перфорацией склеры в 100% случаев. Применение композиции «Сульфакрилат» в хирургии отслойки сетчатки более целесообразно из-за высоких адгезивных свойств.
    4. Клинико-функциональные результаты проведенных оперативных вмешательств при сроке наблюдения до 3 лет доказывают эффективность и безопасность применения клеевых композитов в хирургии прогрессирующей миопии и эписклеральной хирургии отслойки сетчатки.
    ¹Паштаев Н.П., Арсютов Д.Г. Способ хирургического лечения прогрессирующей миопии. Патент РФ на изобретение № 2317049 от 20.02.08.
    ²Паштаев Н.П., Арсютов Д.Г. Шпатель для заведения трансплантата при операции меридиональной склеропластики. Патент РФ на изобретение № 2316297 от 10.02.08.
    ³Паштаев Н.П., Арсютов Д.Г. Способ хирургического лечения отслойки сетчатки. Патент РФ на изобретение № 2344800 от 27.01.09.

Поступила 16.09.08