Использование наносекундного лазера в лечении промежуточной стадии ВМД

    Введение

    Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является основной причиной потери центрального зрения среди лиц старшей возрастной группы. [1] Патологический процесс характеризуется хронически прогрессирующими дегенеративными изменениями в пигментном эпителии (ПЭ), мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна. Несмотря на достижения в лечении экссудативной ВМД, дегенеративные изменения нейроэпителия (НЭ) на поздних стадиях заболевания приводят к необратимому снижению зрения, что выводит ВМД на лидирующие позиции в структуре слепоты и слабовидения у лиц пожилого возраста. [2, 3]

    В связи с этим представляется актуальным поиск методов лечения, способных предотвратить развитие поздних стадий ВМД. Согласно клиническим рекомендациям, для лечения промежуточной стадии ВМД рекомендуется назначение витаминно­минеральных комплексов, оптимизированных для заболевания сетчатки, а также лазерное воздействие сетчатки с помощью наносекундного лазера. Показанием для применения лазерного лечения является промежуточная стадия ВМД с прогнозируемым высоким риском прогрессирования заболевания до поздней стадии [4, 5]. Цель лечения — уменьшение площади друз, улучшение макулярных функций, замедление прогрессирования заболевания.

    Важным звеном в развитии ВМД являются изменения в мембране Бруха, ее патологическое утолщение, которое приводит к нарушению обмена веществ и накоплению патологического материала субретинально. [2] В экспериментальных работах была показана нормализация толщины мембраны Бруха и активности фермента ММР­9, ответственного за ее проницаемость, у линии экспериментальных животных с исходно повышенной толщиной мембраны Бруха [6, 7, 8].

    Методика проведения лазерстимуляции сетчатки с помощью наносекундного лазера проста и безопасна. Лазерная система генерирует излучение длиной волны 532 нм, что соответствует зеленой части видимого спектра, и максимально поглощается меланином. Особенностью лазерного воздействия является использование ультракоротких импульсов — всего 3 нс (3×10­9 с), что многократно ниже традиционного лазерного воздействия [4, 9].

    В приборе используется один предзаданный размер диаметра пятна — 400 мкм, однако особенностью его доставки к ПЭ является «спекл­профиль» луча (speckled beam), который создает неоднородное распределение интенсивности в пределах пятна. Такой профиль позволяет воздействовать только на отдельные группы клеток внутри пятна, а не на всю его поверхность [10, 11].

    Энергетические параметры титруются индивидуально для каждого пациента, начиная с минимальных значений. Проградиентно повышая мощность излучения, удается добиться еле заметного коагулята, который принимается за пороговый уровень, для последующего лечения мощность снижается до субпороговых значений [10].

    Лечебные лазерные аппликаты наносятся в заднем полюсе, ближе к сосудистым аркадам, по 6 аппликатов с внутренних сторон от верхне­ и нижне­височной сосудистой аркады (рис. 1).

    За счет ультракороткого субпорогового воздействия не происходит термического повреждения ПЭ в зоне воздействия. В результате наносекундного лазерного воздействия происходит образование микрокавитационных пузырьков вокруг меланосом и фотомеханическое разрушение отдельных клеток ПЭ [12]. Локальный апоптоз отдельных клеток ПЭ запускает репаративные процессы, которые приводят к активизации металлопротеиназ и нормализации проницаемости мембраны Бруха.

    Замещение отдельных клеток ПЭ, подвергшихся апоптозу, происходит за счет расширения соседних клеток, что приводит к восстановлению монослоя ПЭ.

    Показаниями для наносекундного лазерного воздействия является возрастная макулярная дегенерация — ранняя стадия (категория 2 AREDS — множественные твердые друзы, небольшое количество мягких друз, диаметр от 63 до 124 мкм) и промежуточная стадия (категория 3 AREDS — множество мягких друз, одна сливная друза, диаметр > 125 мкм).

    Противопоказаниями для проведения лечения являются наличие у пациента ретикулярных псевдодруз и атрофических изменений НЭ, большая (>1000 мкм) друзеноидная отслойка ПЭ, поздняя стадия ВМД, наличие другой патологии, представляющей угрозу зрению, ограниченная визуализация сетчатки и пигментного эпителия.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность наносекундного лазерного воздействия, возможности в лечении промежуточной стадии ВМД.

    Материалы и методы

    На настоящем этапе работы проанализированы результаты лечения 30 пациентов (40 глаз) с промежуточной стадией ВМД. Наносекундное лазерное воздействие проводилось однократно по описанной выше методике. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография и фоторегистрация глазного дна до и после лечения.

    Контрольные обследования проводились 1 раз в 3–6 месяцев. Срок наблюдения за пациентами составил 12–24 месяца.

    Результаты и обсуждение

    При анализе клинической эффективности наносекундного лазерного воздействия при промежуточной стадии ВМД целесообразно в первую очередь ориентироваться на результаты долгосрочного наблюдения, так как при небольших сроках наблюдения значимых изменений у большинства пациентов не зафиксировано.

    По итогам наблюдения результаты были распределены следующим образом. У 42,5 % пациентов (17 глаз), включенных в когорту обследованных, к концу срока наблюдения отмечалась стабилизация клинической картины, не было отмечено прогрессирования друз и других признаков патологического процесса (рис. 2). У 25 % (10 глаз) отмечена положительная динамика, частичная или полная резорбция друз, у части пациентов сопровождающаяся повышением остроты зрения (рис. 3). В 32,5 % случаев (13 глаз) отмечалось прогрессирование процесса, которое выражалось преимущественно в некотором увеличении количества и/или размеров друз.

    При этом в 4 случаях (4 глаза, 10 %) выявлено развитие атрофических изменений, в том числе и на фоне резорбции друз, однако ни в одном случае не наблюдалось развитие географической атрофии и снижение остроты зрения (рис. 4). В одном глазу (2,5 %) отмечалось прогрессирование до поздней экссудативной стадии ВМД, что потребовало назначения антиангиогенной терапии.

    Заключение

    Таким образом, результаты двухлетнего наблюдения показали клиническую эффективность и безопасность наносекундного лазерного воздействия в лечении промежуточной стадии ВМД. Для уточнения долгосрочной эффективности метода необходимо продолжить наблюдение за пациентами.