Использование персонализированного алгоритма лазерной абляции по данным роговичного волнового фронта у пациента с первичной аметропией и отсутствием эффекта при субъективной сферо-цилиндрической коррекции

    

    Одной из наиболее сложных групп пациентов с первичными аномалиями рефракции составляют пациенты с различными видами астигматизма [6, 7]. Как правило, эти пациенты имеют максимальную корригированную остроту зрения ниже 1,0, связанную с развитием амблиопии, трудности с подбором очковойи контактнойкоррекции, в том числе и полную ее непереносимость, а также астенопические жалобы при зрительных нагрузках. Кроме того, проведение лазерных кераторефракционных операцийу пациентов с астигматизмом связано с рядом проблем в послеоперационном периоде, таких как неполная коррекция или гиперкоррекция, индуцированное изменение угла астигматизма, частичныйрегресс рефракционного эффекта после оперативного вмешательства и, как следствие, необходимость проведения второго этапа операции [5, 7]. Следовательно, вопрос о проведении рефракционных вмешательств у данной группы пациентов с интактной роговицейи первичными аномалиями рефракции остается открытым и актуальным.

    Цель

    Оценить клинико-функциональные результаты операции ФемтоЛАЗИК с использованием персонализированного алгоритма лазерной абляции по данным роговичного волнового фронта у пациента с первичной аметропией и отсутствием эффекта при субъективной сферо-цилиндрической коррекции.

    Материал и методы

    Пациентка Н., 26 лет, обратилась в отдел лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» МЗ РФ с диагнозом: амблиопия обоих глаз (OU). Острота зрения правого глаза (OD) на момент осмотра составляла 0,3 н/к, левого глаза (OS) 0,2 н/к. У пациентки полностью отсутствовала возможность субъективной сферо-цилиндрической коррекции. По данным авторефрактометрии, цилиндрический компонент рефракции составлял 5,0 и 4,75 дптр соответственно правого и левого глаза. На обоих глазах ось цилиндрического компонента была 180°. В условиях циклоплегии данные субъективной и объективной рефракции не изменялись. Пахиметрия в центральной части роговицы составила 580 мкм OD и 582 мкм OS. Кератометрия в двух главных меридианах правого глаза 46,75 и 41,25 дптр, левого глаза 46,5 и 41,5 дптр (рис. 1). Передняя и задняя поверхность роговицы без особенностей. Оптические среды были прозрачными, на глазном дне патологии не выявлено. Пневмотонометрия 11 мм рт. ст. OD и 12 мм рт. ст. OS. Характер зрения у пациентки был бинокулярным, но неустойчивым. В анамнезе пациентка отрицала проведение у нее каких-либо хирургических вмешательств и наличие хронических заболеваний глаз, отмечала абсолютную непереносимость очковой и контактной коррекции. Обратилась за специализированной помощью с целью определения профессиональной пригодности и возможности прохождения медицинской комиссии.

    На основании отсутствия эффекта при субъективной сферо-цилиндрической коррекции пациентке было решено провести операцию ФемтоЛАЗИК с использованием персонализированного алгоритма лазерной абляции по данным кератотопографии. Для формирования роговичного клапана использовали фемтосекундную лазерную установку Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Параметры формируемого клапана составили: толщина – 110 мкм, диаметр – 9,5 мм. Эксимерлазерную абляцию проводили на установке Микроскан Визум 1100 Гц (Оптосистемы, Россия). Для расчета лазерного воздействия использовали программное обеспечение «Кераскан-М», специально разработанное и адаптированное для данной эксимерлазерной установки, позволяющее учитывать в построении карты абляции только параметры роговичного волнового фронта, полученные с кератотопографа TMS-5 (Tomey, Япония), без дополнительного применения данных сферо-цилиндрической коррекции пациента (рис. 2). Диаметр зоны абляции составил 6,5 мм, глубина лазерного воздействия 44 и 41 мкм соответственно для правого и левого глаза.

    Результаты

    Через 1 мес после операции острота зрения составила: OD = 0,6 с cyl –1,75 дптр ax 10° = 0,9 и OS = 0,5 с cyl –1,75 дптр ax 5° = 0,9. У пациентки появилась возможность субъективной коррекции, была определена максимально корригированная острота зрения. По данным авторефрактометрии, цилиндрический компонент рефракции составил 2 дптр на обоих глазах, ось цилиндрического компонента 8° на правом и 2° на левом глазах. В условиях циклоплегии данные субъективной и объективной рефракции также не изменялись. Кератометрия в двух главных меридианах правого глаза 43,5 и 41,25 дптр, левого глаза – 43,5 и 41,5 дптр (рис. 3). Стабильность полученного клинико-функционального результата подтвердилась с помощью инструментальных обследований через 6 и 12 мес. Характер зрения пациентки стал устойчивым бинокулярным, появилась переносимость очковой коррекции. Пациентка довольна результатом, ею была пройдена медицинская комиссия и получена желаемая профессия.

    В то же время пациентка понимала, что с использованием очков ее острота зрения становится выше и наступает зрительный комфорт. Поэтому через 1 год после операции было принято решение выполнить второй этап операции – докоррекцию остаточного цилиндрического компонента. Пахиметрия в центральной части роговицы и толщина резидуальной стромы позволяли безопасно провести процедуру дополнительного лазерного воздействия. После поднятия роговичного клапана была проведена лазерная абляция с использованием стандартного алгоритма на эксимерлазерной установке Микроскан Визум 1100 Гц (Оптосистемы, Россия). После второго этапа операции некорригированная острота зрения составила 1,0 на правом и 0,9 на левом глазах.

    Обсуждение

    Операции с использованием диагностических данных, полученных при помощи аберрометрии и кератотопографии, в последние годы окончательно утвердили свои позиции в лазерной кераторефракционной хирургии [1, 3, 4]. И если на первых этапах применения данный вид коррекции подразумевался для пациентов с индуцированными аметропиями после ранее перенесенных травм и хирургических вмешательств на роговице, то в настоящее время персонализированные технологии с успехом применяются у пациентов с интактной роговицей и первичными аметропиями, позволяя получать более высокие клинико-функциональные результаты по сравнению со стандартными методами [2, 8].

    Однако большинство лазерных установок, в которых используется интеграция параметров с диагностических приборов, не позволяют проводить расчеты лазерной абляции только по аберрограмме или кератотопограмме. Для построения карты лазерного воздействия дополнительно требуются данные сферо-цилиндрической коррекции пациента. Ситуации, когда не удается получить адекватную субъективную коррекцию остроты зрения, достаточно часто встречаются у пациентов с индуцированными аметропиями, для которых характерна выраженная иррегулярность роговицы. Для пациентов с первичными аметропиями и изначально интактной роговицей в таких случаях, как правило, происходит постановка диагноза амблиопии и предложение возможного проведения хирургического лечения без повышения остроты зрения.

    Одной из современных эксимерлазерных систем, позволяющих формировать зону лазерного воздействия на основании только элевационной карты передней поверхности роговицы, без дополнительного применения рефракционных данных, является отечественная установка Микроскан Визум с частотой генерации импульсов 1100 Гц. Программное обеспечение «Кераскан-М», разработанное специально для данной системы, дает возможность расчета лазерной абляции с учетом параметров роговичного волнового фронта, полученных с кератотопографа, без использования данных сферо-цилиндрической коррекции пациента.

    Заключение

    Представленный клинический случай демонстрирует успешный результат использования персонализированного алгоритма лазерной абляции по данным роговичного волнового фронта у пациента с первичной аметропией и отсутствием эффекта при субъективной сферо-цилиндрической коррекции.

    

    Информация об авторах

    Александр Викторович Дога – д.м.н., профессор, alexander_ doga@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2519-8941

    Ирина Альфредовна Мушкова – д.м.н., i.a.mushkova@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0941-4974

    Аделя Насибуллаевна Каримова – к.м.н., adelya.k.n@mail. ru, https://orcid.org/0000-0001-6926-7780

    Али Наиф Джабер – ординатор, Ali.96@mail.ru, https://orcid. org/0000-0003-1428-5361

    Authors' information

    Alexander V. Doga, Doctor of Science, MD, Professor, alexander_ doga@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0003-2519-8941

    Irina A. Mushkova, Doctor of Science, MD, i.a.mushkova@ yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-0941-4974

    Adelya N. Karimova, PhD, adelya.k.n@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6926-7780

    Ali N. Jaber, clinical resident, Ali.96@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-1428-5361

    Вклад авторов в работу

    А.В. Дога: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    И.А. Мушкова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    А.Н. Каримова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста, редактирование.

    А.Н. Джабер: сбор, анализ и обработка материала.

    Authors' contribution

    A.V. Doga: significant contribution to the concept and design of work, editing, final approval of the version to be published.

    I.A. Mushkova: significant contribution to the concept and design of work, editing.

    A.N. Karimova: significant contribution to the concept and design of work, collection, analysis, and processing of material, writing, editing.

    A.N. Jaber: collection, analysis, and processing of the material.

    Финансирование: Исследование проведено за счет средств ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» МЗ РФ.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The study was carried out at the expense of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution.

    Patient's consent to publication: Written consent to the publication of this material was not received. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила 23.04.2022

    Переработана: 28.09.2022

    Принята к печати: 18.10.2022

    Originally received: 23.04.2022

    Final revision: 28.09.2022

    Accepted: 18.10.2022