Рис. 1. Картина переднего сегмента глаза на 15 сутки после оперативного вмешательства
Рис. 2. Офтальмоскопическая картина на 1 и 5 сутки после оперативного вмешательства
Супрахориоидальное пространство – зона развития различных патологических состояний, а также интра- и послеоперационных осложнений, в частности, экспульсивных геморрагий, цилиохориоидальных отслоек, серозных и геморрагических отслоек сосудистой оболочки, супрахориоидальных кровоизлияний, скоплений экссудата и транссудата при воспалительных заболеваниях увеального тракта, дислокации силиконового масла, перфторорганической жидкости в СХП в ходе витреоретинальной хирургии.
Для лечения данных патологических состояний и осложнений применяют заднюю трепанацию склеры с дренированием супрахориоидальной жидкости [2, 6]; трансконъюнктивальное дренирование СХП [10, 13]; заднюю трепанацию склеры с последующей тампонадой стекловидной камеры перфторорганической жидкостью при попадании силиконового масла в СХП в ходе витреоретинальной хирургии [7, 12]; дренирование СХП с помощью стандартного порта (23-25G) для витрэктомии с одномоментным введением сбалансированных солевых растворов в стекловидную камеру [5, 11]; субконъюнктивальное введение гиалуроновой кислоты [3]; дренирование СХП в сочетании с эндовитреальным вмешательством [4, 12] и др.
Вместе с тем СХП может быть областью лечебного воздействия на различные патологические состояния глазного яблока. В литературе имеются научные работы, где СХП используется как зона различных хирургических манипуляций при лечении отслойки сетчатки, в частности, туда вводят имплантаты, пропитанные фибрином с целью создания хориоретинальной спайки [14]; высокоэластичные синтетические полимеры для создания временного пломбажного вдавления с целью блокирования разрыва сетчатки [15].
Отдельной малоизученной областью офтальмологии является разработка доступов с целью введения в супрахориоидальное пространство лекарственных средств (антибактериальных, противовоспалительных, ферментативных и др.). В связи с этим разработка безопасного способа дренажного доступа в СХП является актуальной задачей современной офтальмохирургии.
Цель
Экспериментальное обоснование безопасности долговременного дренирования супрахориоидального пространства дренажной силиконовой трубкой ТСМ 0,3/0,6.
Материал и методы
В исследование вошли 3 кролика (6 глаз) породы «шиншилла» массой не менее 2500 г. Лабораторные животные выращивались в питомнике ВМедА МО РФ (г. Санкт-Петербург). Экспериментальные исследования с использованием животных проводились согласно требованиям Приказа министра здравоохранения СССР № 755 от 12.08.1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и Приказа министра здравоохранения РФ № 267 от 19 июня 2003 г. «Об утверждении правил лабораторной практики». Рацион животных состоял из стандартного гранулированного корма, который они получали один раз в сутки с 10.00 до 12.00.
Перед проведением оперативного вмешательства всем экспериментальным животным выполнялась общая (в/м Комбистресс 0,4 мл/4 кг веса) и местная анестезия (ретробульбарно р-р Лидокаина 1% – 2,0 мл).
Ход оперативного вмешательства: линейный разрез бульбарной конъюнктивы длиной 7 мм в проекции верхней прямой мышцы; мобилизация верхней прямой мышцы, взятие ее на шов-держалку; линейный разрез склеры в 3 мм от лимба длиной 1,5 мм; введение 0,1 мл вискоэластика в супрахориоидальное пространство с целью формирования локальной отслойки сосудистой оболочки; имплантация силиконовой трубки ТСМ с внутренним диаметром 0,3 мм, наружным диаметром 0,6 мм, длиной 1,5 см. Наружный конец силиконовой трубки выводился наружу через сформированную склеростому под конъюнктиву и фиксировался узловым швом (пролен 10/0) к поверхностным слоям склеры. Конъюнктива ушивалась узловыми швами (пролен 8/0) наглухо над выведенным субконъюнктивальным концом силиконовой трубки.
Контрольные осмотры экспериментальных животных проводились на 1, 3, 7, 15, 30, 45, 60 и 90 сутки после операции. Срок наблюдения составил 90 суток.
Безопасность предложенного метода оценивали при помощи биомикроскопии глазного яблока, офтальмоскопии глазного дна, флуоресцентной ангиографии. Биомикроскопию выполняли на щелевой лампе «ЩЛ-3Г» (Россия) с фоторегистрацией на цифровую фотокамеру «Сanon Power Shot А-640» (Япония). Офтальмоскопию выполняли при помощи налобного бинокулярного офтальмоскопа НБО-3-01 (Россия). Флуоресцентную ангиографию и фоторегистрацию глазного дна выполняли с использованием ретинальной камеры TRC-50DX (Topcon, США).
Патоморфологическую оценку реакции тканей глаза на имплантат оценивали после выведения животных из эксперимента (путем воздушной эмболии) в сроки через 1 и 3 мес. после имплантации. Материал фиксировали в 10% растворе формалина. Затем из залитых в парафин блоков изготавливались гистологические срезы по 9 срезов с каждого образца толщиной 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином для последующей световой микроскопии с помощью микроскопа «Микмед-6» и фоторегистрации с помощью фотокамеры «LomoTCA-5». При световой микроскопии оценивали состояние имплантата и степень выраженности воспалительной реакции. Выраженность воспаления оценивали путем подсчета количества клеток воспалительного инфильтрата в области контакта силиконовой трубки с тканями глаза. В каждом случае оценивали по 3 поля зрения на каждом срезе (всего 27 полей для каждого случая) при увеличении ×200, показатель представлен как среднее количество клеток в поле зрения.
Результаты
При выполнении биомикроскопии выявляли незначительную конъюнктивальную инъекцию глазного яблока, которая полностью разрешалась в течение 7 дней на фоне стандартной местной противовоспалительной и антибактериальной терапии (инстилляции Дексаметазона 0,1% и Вигамокса). Видимые слизистые и кожные покровы в течение всего периода наблюдения сохраняли естественный цвет и блеск (рис. 1). При офтальмоскопии в первые сутки наблюдались незначительные явления ишемии сетчатки по валу вдавления в месте залегания имплантата и периферичнее в пределах 1 линейного размера ширины силиконовой трубки, что проявлялось в виде локального отека сетчатки. При контрольной офтальмоскопии на пятые сутки явления ишемии купировались, что проявлялось в исчезновении отека (восстанавливалась естественная окраска внутриглазных оболочек) (рис. 2). Признаков нагноения, отторжения и обнажения имплантата не наблюдалось в течение всего периода наблюдения.
По результатам флуоресцентной ангиографии на 20 сутки после операции перфузия сосудов сетчатки и сосудистой оболочки не нарушена, кровоснабжение в области имплантата не изменено, иные патологические феномены не выявлены (рис. 3).
При выполнении световой микроскопии гистологических срезов через 1 мес. после операции наблюдалось незначительная воспалительная реакция (34,1±12,3 клеток/поле). В поверхностных отделах имплантата, примыкающих к слою крупных сосудов хориоидеи, отмечались неравномерно выраженные по периметру имплантата скопления макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, а также единичные гигантские многоядерные клетки. Через 3 мес. от начала эксперимента наблюдалось уменьшение воспалительной реакции, что выражалось в значительном уменьшении числа макрофагов и гигантских многоядерных клеток.
Заключение
Предложенный метод имплантации силиконовой трубки в СХП не сопровождается перфорацией хороидеи и сетчатки, не вызывает появления пролежней сосудистой оболочки, субретинальных и супрахориоидальных кровоизлияний, отслойки сетчатки и сосудистой оболочки при длительном нахождении в СХП. Формируется локальная фильтрационная подушка над местом субконъюнктивального залегания наружного конца дренажной силиконовой трубки. Возникающие в первые сутки после имплантации локальные ишемия и отек сетчатки над ложем залегания трубки купируются к 5-м суткам, что подтверждается восстановлением перфузии в сосудах хориоидеи и данными офтальмоскопии. Ареактивность и низкая иммуногенность силиконовой трубки ТСМ 0,3/0,6 подтверждена в эксперименте отсутствием в гистологическом материале признаков изменения и воспаления тканей внутренних оболочек глаза.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о безопасности нахождения силиконовой трубки ТСМ 0,3/0,6 в супрахориоидальном пространстве.
