Исследование частоты рецидивов подъема внутриглазного давления в отдаленном послеоперационном периоде факоэмульсификации в глазах с первичной открытоугольной глаукомой при исходной стойкой нормализации внутриглазного давления

    Актуальность

     В литературе в последние годы все чаще обращается внимание на тот факт, что выполнение факоэмульсификации (ФЭ) способствует изменению уровня внутриглазного давления (ВГД), чаще в виде его снижения. Это имеет место при различных видах глауком, в том числе и при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Авторы связывают данный феномен с изменениями топографических соотношений переднего отрезка глаза [1–3]. Но в то же время имеются наблюдения совершенно противоположной направленности, свидетельствующие о том, что после ФЭ у части пациентов повышается уровень ВГД [4, 5].

    В связи с достижениями микрохирургии, лазерной хирургии, наличием множества современных эффективных гипотензивных препаратов, доля пациентов с ПОУГ при стойко нормализованном уровне ВГД до его толерантных показателей становится весьма изрядной. Как известно, под толерантным понимают верхнюю границу ВГД индивидуально переносимого для диска зрительного нерва конкретного пациента, что чаще соответствует тонометрическому ВГД в пределах 18–22 мм рт.ст. В последние годы по толерантному уровню ВГД принято оценивать надежность стойкой нормализации ВГД у конкретного пациента [6–8].

    Мы углубленно изучаем проблему выполнения фако-эмульсификации возрастной катаракты и ее отдаленных результатов при ПОУГ со стойко нормализованным ВГД [9–20]. Ведь в подобных случаях перед хирургом встает непростой вопрос – останется ли стойко нормализованный уровень ВГД на прежних значениях, или же вероятен стойкий рецидив подъема ВГД. Последнее чревато прогрессирующим распадом зрительных функций. К сожалению, ответа на данный вопрос мы не нашли. В предыдущих исследованиях мы изучали динамику изменений уровня ВГД у данной категории пациентов в послеоперационном периоде ФЭ. Настоящее исследование позволяет изучить динамику ВГД после ФЭ и частоту рецидивов повышения ВГД в более длительные сроки – до 1,5 лет.

    Цель – изучить частоту рецидивов повышения уровня ВГД в отдаленные сроки после ФЭ у пациентов с ПОУГ при исходной стойкой нормализации ВГД.

    Материал и методы

    Методом сплошной выборки было отобрано 142 глаза 142 пациентов с ПОУГ при стойкой нормализации ВГД до толерантного уровня и наличием возрастной катаракты.

    Возраст пациентов варьировал от 60 до 75 лет, в среднем 66±0,6. Среди них было 65 мужчин, 77 женщин. Развитая стадия ПОУГ имела место в 59 глазах, далеко зашедшая – в 83 глазах. Уровень ВГД в общей совокупности глаз варьировал от 16 до 22 мм рт.ст. по Маклакову. Стойкая нормализация ВГД была достигнута в 72 после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии; в 25 глазах – после селективной лазерной трабекулопластики; в 45 глазах – с помощью медикаментозного гипотензивного режима (ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландина F2a, бета-блокаторы).

    Во всех глазах имела место незрелая катаракта, II–IV степени плотности ядра хрусталика (по Buratto). Острота зрения варьировала от 0,005 до 0,6 (0,2±0,02). В 81% глаз имели место осложняющие условия: ригидный зрачок – 105 глаз; подвывих хрусталика I степени – 42 глаза (по Н.П. Паштаеву, 1986); псевдоэксфолиативный синдром 1–3 стадий – в 112 глазах (Е.П. Ерошевская, 1997).

    Всем пациентам была выполнена ФЭ (факоэмульсификатор Infinity, Alcon, роговичный разрез 2,0 мм). Имплантировались модели эластичных ИОЛ в капсульный мешок (Rayner, Hydro Aspheric, Hoya, Миол-2).

    В динамике наблюдения оценивался уровень ВГД, его соответствие толерантным значениям, с учетом стадий ПОУГ. Срок наблюдения составил 18 месяцев. Результаты отражены в табл. 1.

    Результаты и обсуждение

    В подавляющем большинстве случаев операции прошли без осложнений. В 3 глазах произошло кровотечение из сосудов радужки, в 1 глазу – разрыв сфинктера радужки. На 1-е сутки послеоперационного периода большинство глаз соответствовало ареактивному течению. В 4 глазах отмечался умеренный выпот фибрина в переднюю камеру, в одном глазу – гифема 1 мм, в 10 глазах – локальный отек роговицы. К 3–5 дню данные явления купировались на фоне применения противовоспалительной терапии.

    Показатель визометрии в общей совокупности глаз существенно повысился, составив от 0,2 до 1,0, в среднем – 0,7. Низкие показатели визометрии (0,4 и ниже) отмечены в 31 глазу с III стадией ПОУГ и были обусловлены глаукомной оптической нейропатией.

    Уровень ВГД на 1-е сутки в 122 глазах составил от 14 до 22 мм рт.ст. (86%). В сравнении с предоперационным уровнем, в 114 глазах он снизился на 3–7 мм рт.ст., составив 13–19 мм рт.ст. (80%). В 8 глазах (6%) он остался неизменным (21–22 мм рт.ст.). В 20 глазах на первые сутки произошло повышение ВГД до 23–27 мм рт.ст. (14%). Всем данным пациентам была усилена гипотензивная терапия. Из них в 8 глазах ВГД снизилось до исходных значений спустя 1–2 суток и к моменту выписки из стационара составляло18–21 мм рт.ст. В 12 глазах уровень ВГД остался на значениях 23–24 мм рт.ст., что является интолерантным для данных глаз с III стадией ПОУГ.

    При выписке все глаза выглядели спокойными, положение ИОЛ – правильное, центрированы, в капсульном мешке.

    Через 1 месяц показатели визометрии составляли 0,3–1,0, в среднем 0,7. Все глаза выглядели спокойными, уровень ВГД в 109 глазах (76,8%) оказался ниже исходных значений на 3–5 мм рт.ст. (14–18 мм рт.ст.). В 8 глазах он оставался неизменным, по сравнению с исходным и в 14 глазах повысился на 2–4 мм рт.ст. и достиг предоперационного уровня. Из 12 глаз с повышением ВГД после операции до интолерантных значений, в 5 глазах ВГД снизилось до толерантных значений, в 6 глазах оно держалось на интолерантных цифрах – 23–24 мм рт.ст. У одного из пациентов уровень ВГД повысился до 26 мм рт.ст. на комбинированном гипотензивном режиме, поэтому ему пришлось выполнить антиглаукоматозную микроинвазивную операцию.

    Спустя 6 месяцев частота глаз с дооперационным уровнем ВГД повысилась до 51% – 72 глаза. В 57 (40%) глазах уровень ВГД оказался ниже исходного на 2–5 мм рт.ст. (17–20 мм рт.ст.). Но в 13 глазах (9%) уровень ВГД повысился до значений интолератности (22–27 мм рт.ст.), одному из них с повышением ВГД до 27 мм рт.ст. выполнена МНГСЭ. Спустя 12 месяцев стойкое повышение уровня ВГД произошло в 16 глазах (11%) с далеко зашедшими стадиями глаукомы (гипотензивный режим). Так, в 11 глазах, с исходным уровнем 18–19 мм рт.ст., он устойчиво повысился до 23–24 мм рт.ст.; в 5 глазах – до 25–28 мм рт.ст.

    Стойкая нормализация ВГД на дооперационном уровне отмечалась в 95 глазах (67%).

    В 31 (22%) глазу уровень ВГД оказался ниже исходного на 2–3 мм рт.ст. (17–20 мм рт.ст.).

    Через 1,5 года наблюдения стойкая нормализация ВГД на дооперационном уровне отмечалась в 112 глазах (78,9%). В 9 глазах (6,3%) уровень ВГД оказался ниже исходного на 2–3 мм рт.ст. (17–20 мм рт.ст.). Стойкое повышение уровня ВГД произошло в 21 глазу (14,8%). Из них в 15 глазах он устойчиво повысился до 23–24 мм рт.ст.; в 6 глазах – до 25–28 мм рт.ст.

    Таким образом, результаты наших исследований выявили, что частота рецидива подъема ВГД до интолерантных значений в сроки от 1 месяца до 1,5 лет наблюдалась у 16,2% пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ. Такие исходы значительно повышают риск дальнейшего прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и прогрессирующего распада зрительных функций.