Исследование частоты случаев необоснованной постановки диагноза «глаукома» с назначением гипотензивного режима

    Актуальность

    В Российской Федерации насчитывается около 1,2 млн больных глаукомой. Доля глаукомы среди инвалидов по зрению составляет более 40% [2]. Самой частой является ее первичная открытоугольная форма (ПОУГ): от 70 до 85% в зависимости от региона проживания.

    Офтальмологи имеют большую настороженность в плане выявления глаукомы у пациентов старшей возрастной группы [3, 6].

    Но порою она может доходить до абсурда. Клиническая практика показывает, что нередко выявленный лишь однократно повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) влечет за собой немедленное назначение гипотензивного режима, без исследования уровня ВГД в динамике, без уточнения наличия характерных признаков глаукомы. Причем, порою тонометрия проводится методом пневмотонометрии, который, как известно, является ориентировочным скрининг-методом.

    Подобных случаев, по нашему опыту, немало. Между тем, такая тактика имеет целый ряд негативных последствий. Прежде всего, из-за частого развития синдрома «сухого» глаза, особенно при назначении В-блокаторов, у пациента ухудшается качество жизни, вплоть до возникновения системных тяжелых осложнений [1].

    Кроме того, неоправданное применение гипотензивного режима при отсутствии у пациента глаукомы способствует снижению трофики внутренних структур глаза, хрусталика из-за снижения продукции внутриглазной жидкости. К тому же пациент вынужден нести дополнительные финансовые траты в связи с необходимостью приобретения гипотензивных препаратов. И наконец, самое главное – неопределенность с наличием / отсутствием глаукомы отнюдь не мотивирует офтальмолога подробно объяснять серьезность предполагаемого диагноза пациенту, а из этого вытекает необязательность соблюдения им постоянной гипотензивной терапии. В подобных случаях пациенты порою самовольно прекращают гипотензивный режим, что при наличии глаукомы чревато распадом зрительных функций.

    То есть, нарушается основной постулат медицины – назначать лечение необходимо лишь полностью удостоверившись в наличии болезни.

    В нашей клинике большое значение придается проблеме диагностических ошибок при выставлении офтальмологических диагнозов на амбулаторном этапе [4, 5, 7].

    Ввиду этого мы решили исследовать проблему необоснованного выставления диагноза «глаукома» с назначением гипотензивного режима пациентам.

    Цель

    Исследовать частоту случаев необоснованной постановки диагноза «глаукома» с назначением гипотензивного режима.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 20 пациентов (40 глаз). Их возраст варьировал от 40 до 55 лет (в среднем 50 лет). Мужчин было 9, женщин – 11. У всех пациентов имелся направительный диагноз «глаукома» с назначением гипотензивного режима.

    12 пациентов соблюдали рекомендованный гипотензивный режим: 4 чел. – двукратные инстилляции 0,25% р-р тимолола; 3 чел. – трехкратные инстилляции 2% р-ра дорзоламида; 5 чел. – однократные инстилляции 0,005% р-ра латанопроста. Длительность гипотензивного режима у этих пациентов варьировала от 2 недель до 2 лет. 8 пациентов отказались от применения рекомендованного им в поликлиниках гипотензивного режима.

    Проведено офтальмологическое обследование данных пациентов для выявления объективных признаков глаукомы либо ее исключения.

    Из анамнеза выяснялось наличие сопутствующих соматических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, также применение препаратов, снижающих артериальное давление (группы В-блокаторов, мочегонные) [9].

    Всем пациентам проводилась визометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза с оценкой глубины передней камеры, ее равномерности, состояния пигментной каймы, формы зрачка, реакции его на свет, наличия псевдоэксфолиаций и т.д. Методом офтальмоскопии изучалось состояние диска зрительного нерва (ДЗН) (бесконтактные линзы 60-90 дптр). Оценивалось наличие и размеры экскавации, состояние нейроретинального пояска, локализация сосудистого пучка. Всем пациентам первым этапом проводилась скрининговая периметрия «81 точка» для исключения нейроофтальмологической патологии, затем вторым этапом выполнялась компьютерная периметрия (Humphrey Visual Field Analyzer) пороговая программа Сentral 24/2, а также в сомнительных случаях коротковолновая SWAP периметрия [8, 10, 11].

    Уровень ВГД исследовался по Маклакову не менее 3-4 раз в утренние часы. Пациентам, у которых отсутствовали достоверные данные о наличии глаукомы, гипотензивный режим отменялся на 3 недели с повторной неоднократной тонометрией. Проводилось измерение толщины роговицы (методом пахиметрии).

    Результаты и обсуждение

    Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у исследуемых пациентов варьировала от 0,8 до 1,0 (1,0). Центральная толщина роговицы во всех глазах была в пределах нормальных значений (от 500 до 570 нм).

    Состояние структур переднего отрезка глаз во всех случаях было без особенностей, лишь у одного пациента на двух глазах имелась субатрофия пигментной каймы и россыпь пигмента на передней поверхности радужки, на одном глазу имелись псевдоэксфолиаты по краю зрачка при офтальмоскопии с мидриазом. У остальных пациентов радужка была структурированной, пигментная кайма сохранной, форма зрачка круглая, реакция на свет – живая. Глубина передней камеры во всех глазах составляла в среднем 3 мм, была равномерной. Во всех глазах имел место умеренный факосклероз, у 4 пациентов имелись незначительные корковые помутнения по периферии хрусталика. При гониоскопии отмечалось открытие угла до III-IV, пигментация угла передней камеры в 30 глазах составляла 0-1, в 8 глазах – 2, лишь в 2 глазах – 3-4 с линией Сампаолези (пациент с псевдоэксфолиатами). У 3 пациентов на парных глазах выявлялась асимметрия пигментации угла передней камеры.

    В 10 глазах (5 пациентов) было выявлено наличие асимметрий: Э/Д парных глаз (расширение Э/Д до 0,5-0,6 ДД при 0,3-0,4 на парном); ширины и равномерности нейроретинального пояска, особенно в нижне-височном секторах. Кроме того, у них определялись глаукомные изменения по данным пороговой периметрии: MD < -6 дБ (при норме > -2 дБ) в сочетании со снижением светочувствительности в 12-18 точках ниже 5% вероятности от нормы, либо в 5-9 точках ниже уровня 1%. Все 5 пациентов соблюдали назначенный им ранее гипотензивный режим: простагландины у 3 чел.; В-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы у 2 чел. Ввиду этого, в 10 глазах этих пациентов был подтвержден диагноз ПОУГ I-II А стадии. Всем 5 пациентам было рекомендовано продолжить ранее назначенный гипотензивный режим.

    У пациентов, которые применяли В-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы, согласно суточным измерениям ВГД выявились колебания от 18 до 23 мм рт.ст., поэтому препараты были заменены на аналоги простагландинов. После смены гипотензивного режима нам удалось нивелировать суточные колебания ВГД.

    У остальных 15 пациентов отсутствовали объективные признаки глаукомы: передний отрезок – умеренные возрастные изменения без признаков асимметрии, ДЗН бледно-розовый, Э/Д не превышала 0,2-0,3, была симметрична на обоих глазах с сохранением нейроретинального пояска во всех секторах. По периметрии отсутствовал характерные глаукомные изменения. Поэтому диагноз «глаукома» у них был не верифицирован, соответственно, гипотензивный режим был отменен.

    Проведена утренняя тонометрия в течение 4-8 дней, не выявившая подъема ВГД выше 22 мм рт.ст. Данные пациенты были приглашены на контрольное измерение ВГД через 3 недели после отмены препаратов, при измерении уровень ВГД не превышал 20-22 мм рт.ст. по Маклакову, разница между парными глазами не превышала 2 мм рт.ст.

    Несмотря на отсутствие патогномоничных глаукомных изменений по данным проведенных исследований, этим 15 пациентам был рекомендован мониторинг уровня ВГД через 3-6 мес., проведение периметрии с применением пороговой программы Сentral 24/2 в динамике.

    Таким образом, в течение 2 лет нами выявлено 15 пациентов с необоснованно назначенным гипотензивным режимом без клинического обоснования диагноза «глаукома». У одного пациента имелась псевдоэксфолиативная II А глаукома обоих глаз, у 4 чел было подтверждено наличие ПОУГ I-II A. Пациентам было рекомендовано продолжать гипотензивный режим, проводить периодическую метаболическую терапию.

    В заключении хотелось бы сказать, что категорически недопустимо назначать пациенту гипотензивный режим, не проведя комплексное обследование, направленное на выявление глаукомы. Пациент должен знать наличие у него той или иной патологии, иметь представление о заболевании и возможных последствиях отсутствия гипотензивного лечения в виде необратимого слабовидения или слепоты.

    Выводы

    1. Среди обследуемых нами пациентов диагноз «глаукома» подтвердился у 5 человек (15%), у 75% объективных данных за наличие глаукомы не было.

    2. Диагноз «глаукома» должен ставится на основании 3 признаков: изменение поля зрения и ДЗН, повышение ВГД (исключение – глаукома нормального давления).

    3. Акцент при верификации диагноза «глаукома» должен быть на изменение ДЗН, данных пороговой периметрии и, в последнюю очередь, на уровень ВГД. Важно понимать, что пневмотонометрия это скрининговый метод измерения ВГД и на основании только этого исследования нельзя устанавливать диагноз «глаукома» и тем более назначать гипотензивный режим.