Исследование частоты встречаемости клинически тонкой роговицы у пациентов с миопией средней и высокой степени, обратившихся для выполнения кераторефракционной операции

    

    Актуальность

    Технологии с применением фемтосекундных лазеров FemtoLASIK и Smile стали наиболее востребованными в рефракционной хирургии [1, 2].

    Но как показывает клинический опыт, среди пациентов с миопией, желающих провести рефракционную операцию, периодически встречаются случаи, когда невозможно достичь полного устранения миопической рефракции. Причиной этого является риск критического истончения роговицы при недостаточной исходной толщине центральной зоны роговицы. В подобных случаях прогнозируется остаточная послеоперационная миопия, ее величина может быть вариабельной.

    Поэтому в данных случаях для полного устранения миопической рефракции единственным методом является методика фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Но ее выполнение сопряжено с целым рядом существенных недостатков: выраженным роговичным синдромом в послеоперационном периоде, длительностью реабилитационного периода. Кроме того, проведение ФРК сопряжено с риском формирования субэпителиальной фиброплазии роговицы [3, 4]. А.М. Демчинский и соавт. предложили методику суббоуменового фемтокератомилеза с тканесохраняющей абляцией в коррекции миопии [5]. Авторами показана безопасность и эффективность предложенной технологии, представлено преимущество данной методики перед имплантацией факичных интраокулярных линз. Но каковы показания к выполнению данной технологии с позиции исходной оценки сочетания толщины роговицы и миопии высокой степени? Насколько эффективна будет данная технология на других моделях лазерных установок? Ведь известно, что каждая из них отличается рядом исходных показателей. На эти важные вопросы остаются без ответа. Не выяснен также вопрос противопоказаний, исходя из морфометрических характеристик оптической зоны роговицы.

    Собственный клинический опыт показывает, что у ряда пациентов исходная толщина центральной зоны роговицы недостаточна для достижения эмметропической рефракции цели при выполнении методики FemtoLASIK. Как правило, у данной категории пациентов прогнозируется остаточная миопия, значения которой могут быть весьма вариабельны.

    Что мы подразумеваем под термином недостаточная исходная толщина центральной зоны роговицы? Согласно современным стандартам эксимерлазерной хирургии, толщина роговичного клапана при технологии Femtolasik составляет 120 мкм, безопасная остаточная толщина оптической зоны роговицы после эксимерлазерной абляции не должна быть менее 300 мкм (без учета толщины клапана) [6].

    Соответственно, если из общего показателя толщины роговицы вычесть обе эти величины (120 мкм и 300 мкм), то полученное значение и будет составлять тот максимальный объем абляции, который можно использовать для устранения миопии.

    Кроме того, другим важным показателем, влияющим на глубину абляции, является диаметр оптической зоны. При большем диаметре абляции необходимо соответственно испарить больший объем роговицы для достижения оптимального послеоперационного результата [7].

    Собственный опыт показал, что требуемый объем абляции роговицы, необходимый для устранения 1 дптр близорукости, вариабелен в зависимости от той или иной модели эксимерного лазера. В частности, для модели эксимерного лазера MEL 90 (Carl Zeiss, Германия) при коррекции миопии в 6 дптр необходимая глубина абляции составляет 87 мкм. Разделив значение конкретного для данного глаза возможного объема абляции на пахиметрический показатель, в среднем можно рассчитать максимальное число диоптрий, которые возможно устранить. Условно можно принять, что для устранения 1 дптр необходимая глубина абляции составляет примерно 15 микрон.

    К примеру, у пациента с миопической рефракцией 8 дптр исходная толщина оптической части составляет 520 мкм. С учетом толщины клапана 120 мкм и остаточной толщины роговицы 300 мкм максимальная глубина возможной абляции составляет 100 мкм (рассчитываем: 520 – (120 + 300) = 100]. Для оценки возможности максимального устранения числа диоптрий затем полученное значение 100 мкм следует разделить на 15 мкм, необходимые для устранения одной диоптрии). В итоге мы получаем среднее значение 6,5 дптр. То есть в данном глазу при максимальной глубине безопасной абляции возможно устранить лишь данную степень миопии. Соответственно остаточная миопия после эксимерлазерной коррекции будет составлять –1,5 дптр.

    Опыт общения с пациентами, обращающимися к рефракционному хирургу, показывает, что в подавляющем большинстве случаев остаточная миопия для них весьма нежелательна. Решившись на данную достаточно дорогостоящую операцию, пациент желает полностью избавиться от очков. В случае с остаточной миопией пациентам периодически приходится пользоваться дополнительными методами оптической коррекции: в скотопических условиях, при вождении автомобиля, при активном отдыхе.

    Преимущество фемтосекундного выкраивания поверхностного клапана роговицы строго заданных параметров перед механическими микрокератомами создает техническую возможность регулирования его формирования с меньшей толщиной. В программном обеспечении фемтосекундного лазера Visumax (Carl Zeiss, Германия) для этой цели специально предусмотрена возможность формирования поверхностного клапана роговицы в широком диапазоне от 80 до 220 мкм.

    Поэтому использование более тонкого роговичного клапана могло бы позволить выполнить больший объем абляции, не прибегая к критическому истончению стромы роговицы.

    Но насколько велика доля подобных пациентов среди обращающихся в рефракционный отдел, у кого из них при эксимерлазерной хирургии роговицы затруднительно полное устранение миопической рефракции? Подобных данных мы в литературе не нашли. Поэтому на собственном клиническом материале решили изучить данную проблему.

    Цель

    Оценить частоту встречаемости пациентов с недостаточной для полного устранения миопической рефракции толщиной оптической зоны роговицы при использовании технологии FemtoLASIK.

    Материал и методы

    Методом случайной выборки было отобрано 100 пациентов (200 глаз) с миопической рефракцией, обратившихся в рефракционный отдел. Их возраст составил от 18 до 48 лет, в среднем 26,4 ± 6,8 года. У всех пациентов миопия имела стационарное течение, степень миопии широко варьировала от –1,0 до –9,5 дптр, в среднем составив 4,4 ± 2,2 дптр. Показатель переднезадней оси глаз варьировал от 24,32 мм до 26,69 мм, в среднем – 25,32 ± 0,44 мм. Противопоказаний для выполнения эксимерлазерного вмешательства ни в одном случае не было.

    Кроме стандартных предоперационных методов обследования (визометрия, тонометрия по Маклакову, кератотопография, биомикроскопическое и офтальмоскопическое исследование), особое внимание уделялось углубленной оценке исходной толщины оптической зоны роговицы. Ее измерение выполнялось с помощью ультразвукового контактного пахиметра (США). Данный показатель оценивался в 5 точках от центра к периферии. Кроме того, толщина оптической зоны роговицы дополнительно исследовалась также с помощью оптического когерентного томографа Optovue (протокол Pachymetry, США). Погрешность его измерения не превышает 5 мкм [8].

    Критерием отбора являлись глаза пациентов, где было невозможно выполнить требуемый объем абляции, что влекло за собой прогнозирование остаточной миопии. Выяснялась доля таких пациентов в их общей совокупности, возраст, пол, оценивались величины остаточной миопической рефракции.

    Результаты и обсуждение

    В совокупности глаз пациентов толщина оптической зоны роговицы широко варьировала – от 495 до 615 мкм, составив в среднем 542 ± 26,4 мкм.

    Согласно проведенным нами расчетам по методике, описанной выше, у 88 пациентов (176 глаз, 88 %) толщина оптической зоны роговицы позволяла выполнить необходимый объем абляции для полного устранения имеющейся миопической рефракции (88 %) с помощью технологии FemtoLASIK либо Smile и добиться эмметропической рефракции цели.

    Но у 12 пациентов (24 глаза, 12 %), у которых толщина оптической зоны составляла от 495 до 525 мкм при наличии степени миопической рефракции от –6,5 до –8,75 дптр, толщина центральной зоны роговицы не позволяла выполнить требуемый объем абляции для ее полного устранения. Соответственно у них прогнозировалась остаточная миопия.

    Среди данных 12 пациентов оказалось 4 мужчины и 8 женщин. Их возраст составил от 19 до 36 лет. Исследуемые показатели толщины центральной зоны роговицы, степень миопии, которую необходимо устранить, а также максимально возможные параметры лазерного воздействия представлены в таблице.

    Исходная миопическая рефракция варьировала от –6,5 до –8,75, в среднем 7,3 ± 0,7 дптр. При этом толщина центральной зоны роговицы колебалась от 495 до 525 мкм, в среднем 510 ± 9 мкм. Максимально возможная глубина абляции у данной категории пациентов варьировала от 75 до 112 мкм в зависимости от исходной толщины центральной зоны роговицы, в среднем 84 ± 12 мкм. При такой глубине прогнозировалась остаточная миопия от –0,75 до –2,0 дптр, в среднем –1,6 ± 0,7. Градиент разницы глубины абляции между максимально возможным и требуемым для полного достижения эмметропической рефракции составил от 11 до 35 мкм, в среднем 26,1 ± 5,6 мкм.

    Для достижения полной коррекции миопии в данных глазах требуемая глубина абляции составила от 94 до 132 мкм, в среднем 105 ± 13 мкм, что выше, чем максимально возможная глубина абляции.

    Все данные пациенты настаивали на выполнении именно методики FemtoLASIK как наиболее передовой. Но после проведения беседы о технической невозможности полного устранения их миопии с помощью данной технологии 4 пациента решили отказаться от выполнения оперативного вмешательства. Остальным пациентам была выполнена методика ФРК.

    Выводы

    Результаты сплошной выборки 100 пациентов с миопией различной степени (200 глаз) показали, что в их структуре доля пациентов с прогнозируемой остаточной миопией после методики FemtoLASIK высока и составляет 12 %.

    Степень прогнозируемой остаточной миопии у данных пациентов варьировала от –1,0 до –2,5 дптр. Ее причиной являлось несоответствие между исходной сравнительно небольшой толщиной оптической зоны и высокой степенью миопической рефракции.

    Полученные данные выявили высокую актуальность необходимости разработки новой технологии фемтолазерной рефракционной хирургии, которая бы обеспечила полное устранение миопической рефракции при клинической тонкой оптической зоне роговицы у пациентов с высокой степенью миопии.