Исследование эффективности антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека на авитреальных глазах в условиях реальной клинической практики

    

     Повышенная экспрессия эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) является одним из основных звеньев в патогенезе диабетического макулярного отека (ДМО) (6), поэтому ее подавление при помощи интравитреальных инъекций (ИВИ) ингибиторов ангиогенеза патогенетически оправданно. Несмотря на проведенную по поводу диабетического макулярного отека витрэктомию, у части пациентов сохраняются симптомы заболевания, обусловленные гиперпродукцией VEGF ишемизированной сетчаткой, что требует регулярного введения антиангиогенного препарата (2). Экспериментальные данные показывают, что клиренс антиангиогенного препарата из авитреального глаза кролика в 1,5 раза выше, чем из глаз без витрэктомии, но клиренс уравнивается после проникновения препарата в ткани авитреального глаза (5, 8). Экспериментально показана задержка достижения пиковых концентраций бевацизумаба (не зарегистрирован в РФ) при наличии силиконового масла в полости глаза (8).

    Работы по изучению фармакокинетики антиангиогенных препаратов после витрэктомии у человека не проводились. Данные исследования DRCR.net (пост-хок Protocol I) и исследований реальной клинической практики показывают схожие результаты антиангиогенной терапии ДМО в глазах со стекловидным телом и после витрэктомии (2, 7). На начальных этапах применения анти-VEGF препаратов темпы уменьшения центральной толщины сетчатки (ЦТС) по данным ОКТ несколько меньше в авитреальных глазах, но функциональные и морфологические показатели уравниваются к 12 месяцу лечения, при этом нет необходимости в большем количестве ИВИ или лазерных вмешательств (2, 7). Известно, что при исходной остроте зрения от 20/50 (0,4 по десятичной шкале) или ниже афлиберцепт имеет значимые преимущества по отношению к другим ингибиторам ангиогенеза как по скорости достижения функционального эффекта,так и по снижению случаев персистенции ДМО, независимо от уровня ишемии макулярной зоны (1, 3, 4).

    Цель

    Оценить эффективность антиангиогенной терапии ДМО афлиберцептом на авитреальных глазах в условиях реальной клинической практики.

    Методы

    В исследование включены 14 пациентов (14 глаз) с персистирующим ДМО после многократных интравитреальных инъекций (ИВИ) анти-VEGF препаратов. Возраст от 21 до 68 лет, инсулинозависимый сахарный диабет 1-го и 2-го типа в стадии компенсации и субкомпенсации (HbA1c не более 7,5%), из них 8 мужчин, 6 женщин. У 3 пациентов персистирующий ДМО сопровождался частичным гемофтальмом, у 5 – эпиретинальным фиброзом, у 3 – локальной тракционной отслойкой сетчатки. Исходная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила 0,05 – 0,1 (по десятичной шкале). Критериями исключения из исследования были выраженная декомпенсация углеводного обмена, артериального давления и липидного профиля, инфаркты и инсульты в анамнезе, наличие тотального гемофтальма и воронкообразной отслойки сетчатки, а также признаков послеоперационного увеита.

    В период с 2017 по 2019 г. витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны произведена на 14 глазах, в 5 из них дополнительно удалена эпиретинальная мембрана, у 3 пациентов с локальной отслойкой сетчатки произведена воздушная тампонада. ИВИ афлиберцепта в дозе 2 мг осуществляли через 1-11 месяцев после витрэктомии каждые 4 недели до 24 недель, далее через 8-16 недель при отсутствии отрицательной динамики центральной толщины сетчатки (ЦТС) по данным ОКТ с момента двух последних ИВИ. Структурно-функциональный мониторинг осуществляли через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала антиангиогенной терапии афлиберцептом: определяли МКОЗ и ЦТС методом ОКТ. Ухудшение или улучшение состояния оценивали как изменение МКОЗ на 0,1 по десятичной шкале и изменение ЦТС на 10% и более.

    Результаты

     В сроки наблюдения с 2018 по 2020 г. пациенты с авитрией получили в среднем 7.2+_1.2 ИВИ в год. Динамика МКОЗ была положительной и составила к концу исследования 0.35+_0,15 в сравнении с исходной 0,05-0,1 (по десятичной шкале). Структурная ОКТ определила уменьшение показателей ЦТС с 579+_112 мкм после витрэктомии до 284+_26 мкм через 12 месяцев проведения антиангиогенной терапии. Во всех случаях отмечен благоприятный исход с регрессом или значительным уменьшением ДМО, но при анализе, скорректированном на исходные дисбалансы выявлено, что в глазах с худшим исходным уровнем тяжести ДМО, в том числе с наличием тракционной локальной отслойки сетчатки, имеются показания к продолжению антиангиогенной терапии с последующим наблюдением пациентов.

    Выводы

    Эффективность антиангиогенной терапии ДМО в авитреальных глазах подтверждена повышением функциональных (МКОЗ) и нормализацией морфологических (ОКТ) параметров после первых ИВИ в период проведения загрузочных доз. Предшествующие витрэктомии у пациентов с ДМО не влияют на благоприятные клинические результаты антиангиогенной терапии афлиберцептом в долгосрочной перспективе.