Таблица 1 Изменение уровня ВГД, аналогичного тонометрии по Гольдману (IOPg), роговично-компенсированного ВГД (IOPcc) и показателя тонометрии, определяемого с помощью точечной контактной тонометрии (IOP iCare), мм рт.ст.
Таблица 2 Изменение роговичного гистерезиса, мм рт.ст.
С помощью данной техники введения происходит эффективная и точная доставка лекарственного вещества к патологическому очагу и целенаправленное воздействие на него, уменьшающее генерализованные побочные эффекты, возможные при альтернативных доступах. Кроме того, именно при интравитреальной инъекции в месте назначения достигается максимальная концентрация препарата, обусловливающая его клиническую эффективность [3, 7].
Одним из побочных явлений интравитреальной инъекции является существенное повышение внутриглазного давления (ВГД), происходящее вследствие введения дополнительного объема жидкости в замкнутое пространство стекловидного тела [1, 5, 6]. Устойчивый уровень ВГД устанавливается с помощью достижения баланса между притоком и оттоком водянистой влаги, поэтому любые изменения в объеме внутриглазной жидкости неразрывно связаны с колебаниями ВГД.
С точки зрения биомеханики, понятие объем-давление зависит от геометрии и свойств фиброзной оболочки глаза. Было показано, что жесткость фиброзной оболочки может оказывать существенное влияние на временные изменения ВГД [4] . По данным литературы, к другим факторам, влияющим на степень повышения ВГД можно отнести объем вводимого препарата, наличие обратного рефлюкса, размеры глаза, а также наличие в анамнезе глаукомы и оперативных вмешательств [6].
Цель
Изучение влияния транзиторной гипертензии на функциональное состояние фиброзной оболочки глаза.
Материал и методы
Под наблюдением находились 42 пациента (42 глаза) с экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Критериями исключения на скрининге являлись: глаукома в анамнезе, патология роговицы, офтальмологические хирургические операции в анамнезе.
Пациенты прошли полный офтальмологический осмотр включающий стандартные методики: визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. К специальным методам обследования относились: определение уровня ВГД с помощью точечной контактной тонометрии (тонометр Icare® PRO, Icare Finland); определение уровня ВГД (роговично-компенсированное ВГД и ВГД, аналогичное тонометрии по Гольдману) и исследование биомеханических свойств роговицы (корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы) с помощью ее двунаправленной аппланации (ORA, Reihert, USA). Исследование проводили до, непосредственно после инъекции и через 3 часа. Измерение передне-задней оси глаза (ПЗО) проводили однократно.
Всем пациентам в стекловидное тело однократно вводили препарат Луцентис (ранибизумаб, раствор для внутриглазного введения, Новартис Фарма АГ (Швейцария), рег. № ЛСР-004567/08 от 16.06.2008) в объеме 0,05 мл (0,5 мг).
Инъекции проводили в условиях стерильной операционной, одним хирургом по стандартной методике.
После обработки кожного покрова и ограничения стерильной салфеткой операционного поля для фиксации век в конъюнктивальную полость помещали векорасширитель. После местной анестезии инстилляциями 0,5% раствора алкаина, конъюнктивальную полость обильно промывали 10% раствором бетадина. Особое внимание уделяли промыванию конъюнктивальных сводов. Инъекцию выполняли в верхне-темпоральном квадранте в 3,5 мм от лимба при афакии или артифакии и в 4 мм от лимба на факичном глазу (замер производился маркировочным циркулем). При удалении иглы из глазного яблока место инъекции прижимали в течение 10с стерильным ватным тупфером для предупреждения рефлюкса лекарственного вещества из стекловидного тела. Сразу после инъекции проверяли наличие у пациента предметного зрения (счет пальцев хирурга у лица пациента) для исключении нарушения кровообращения центральной артерии сетчатки, после чего субконъюнктивально вводили 0,3 мл 4% раствора гентамицина с целью профилактики инфекционных осложнений, затем накладывали стерильную асептическую повязку. В случае обратного рефлюкса пациент исключался из исследования.
Статистическая обработка материала проводилась с помощью Statistical Package for the Social Sciences (SPSS version 22).
Результаты и обсуждение
Для устранения возможности влияния размеров глаза на степень повышения ВГД все пациенты составили единую группу по данным исследования ПЗО, с минимальным значением 22,41 мм и максимальным – 23,54 мм.
По данным табл. 1 можно сделать вывод, что непосредственно после инъекции произошел статистически достоверный подъем ВГД по всем показателям, однако через 3 часа данные возвратились к исходным значениям.
Корнеальный гистерезис (КГ) характеризует вязко-эластические свойства роговицы и является детерминированным биологическим параметром,
в норме имеет различную вариабельность, в нашей группе - от 8,4 до 13,10 мм рт.ст. При повышении давления, согласно данным табл. 2, происходит статистически достоверное снижение уровня КГ, что косвенно может указывать на изменение ее биомеханических свойств и степени гидратации. Низкие значения КГ регистрируются также у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, что возможно является результатом «корнеального ремоделирования» в условиях повышенного офтальмотонуса [2].
Фактор резистентности роговицы (ФРР) характеризует упругие свойства роговичной ткани, которыми та обладает вне зависимости от уровня ВГД. При повышении давления происходит достоверное повышение уровня ФРР, что может происходить в результате снижения эластичности роговицы под воздействием повышенного ВГД.
Следует отметить, что при исследовании вышеуказанных параметров через 3 часа, происходит их восстановление к исходному уровню. Данное наблюдение может быть связано со снижением ВГД.
Заключение
Непосредственно после интравитреальной инъекции на фоне существенного повышения ВГД изменяются следующие биомеханические параметры фиброзной оболочки глаза: происходит снижение КГ и повышение ФРР. Изменение данных показателей может представлять значительный интерес при изучении ряда патологических состояний глаза.
Указанные изменения носят кратковременный, транзиторный характер (перечисленные значения возвращаются к исходному уровню в течение нескольких часов).
Однако наше исследование ограничено наблюдением за однократной интравитреальной инъекцией. Тогда как, пациентам очень часто требуются повторные введения препарата, в некоторых случаях приводящие к стойкой офтальмогипертензии, механизмы развития которой до сих пор неоднозначны, что требует дальнейшего изучения.
