Исследование и оценка результатов слезопродукции, стабильности слезной пленки, индекса патологии поверхности глаз после операции SMILE при коррекции миопии и миопического астигматизма

    Актуальность

     Большое количество пациентов с синдромом «сухого глаза» заставляет изучать причины его возникновения и искать способы лечения этого состояния. Развитие синдрома «сухого глаза» после кераторефракционных операций, по данным ряда авторов, носит временный характер [12]. Многие пациенты длительно пользуются мягкими контактными линзами, что само по себе часто приводит к развитию синдрома «сухого глаза». Выявление особенностей течения послеоперационного периода у этой группы пациентов позволило бы повысить качество предоперационной подготовки и уточнить особенности послеоперационного ведения.

    Существуют различные лазерные операции на роговице для коррекции аномалий рефракции:

    1. Поверхностная абляция (Surface Ablation): ФРК (PRK), ЛАСЕК (LASEK) [10], Эпи-ЛАСИК (Epi-LASIK) [9] – с удалением боуменовой мембраны и суббоуменового нервного сплетения.

    2. ЛАСИК (LASIK) [11], ФЕМТОЛАСИК (FEMTOLASIK) [4,5], ФЛЕКС (FLEx) [8] – с сохранением боуменовой мембраны, но с пересечением суббоуменовых нервных волокон до 300° по окружности при формировании роговичного лоскута.

    3. SMILE (от англ. Small Incision Lenticule Extraction [1-3, 6-8, 13]) представляет собой фемтосекундную экстракцию оптической линзы – лентикула – через небольшой разрез 50-60°. Первый пациент был прооперирован в 2008 г. в Германии. Эта процедура выполнялась с сохранением боуменовой мембраны и минимальным пересечением суббоуменовых нервных волокон за счет малой величины разреза.

    Цель – исследовать и оценить слезопродукцию, индекс патологии поверхности глаз (от англ. Ocular Surface Disease Index – OSDI) и стабильность слезной пленки после операции SMILE при коррекции миопии и миопического астигматизма.

    Материал и методы

    Группу испытуемых составили 18 пациентов (36 глаз) в возрасте 24,44±2,92 года (10 мужчин, 8 женщин), исходно не имевших признаков синдрома «сухого глаза». В ходе операции SMILE роговичный лентикул с запланированной глубиной залегания в 120 мкм формировался посредством фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия). Лечение в послеоперационном периоде осуществлялось по следующей схеме: Тобрадекс 4 раза в день (1-я неделя) и 2 раза в день (2-я неделя), Арутимол 0,5 % 2 раза в день (2 недели), Видисик 0,2 % 4 раза в день (3-я и 4-я недели).

    В ходе SMILE роговичный лоскут и роговичный лентикул формировался посредством фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия) со стандартным уровнем энергии 150±10 нДж. На первом этапе в плоскости роговицы делали глубокий (рефракционный) срез, кривизна которого соответствовала степени корригируемой рефракции. Срез диаметром 6 мм (диаметр оптической зоны) имел оптимизированную геометрическую форму для максимального сохранения ткани роговицы. На втором этапе формировали вертикальный круговой край роговичного лентикула толщиной 15 мкм. На третьем этапе выполняли поверхностный срез в плоскости роговицы диаметром 8 мм параллельно ее поверхности с глубиной залегания 120 мкм. На четвертом этапе осуществляли вертикальный разрез высотой 120 мкм и шириной 2-3 мм, роговицу расслаивали шпателем в области поверхностного среза, а затем в области глубокого среза. Лентикул отделяли от стромального ложа роговицы за край через вертикальный разрез при помощи пинцета без подъема роговичного лоскута.

    Индекс патологии поверхности глаз (OSDI) [11] определяли в предоперационном периоде, в первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE.

    Инвазивное время разрыва слезной пленки (ИВРСП) оценивали после инстилляции флуоресцеина посредством биомикроскопии с синим кобальтовым фильтром. Разрушение слезной пленки на поверхности роговицы визуально определяли по появлению темных пятен на ровном фоне. ИВРСП измеряли в предоперационном периоде, в первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE [13].

    Суммарную слёзопродукцию оценивали с помощью теста Ширмера. Для этого измеряли длину увлажненной части тест-полоски после экспозиции в течение 5 мин при сомкнутых веках. Тест Ширмера проводили в предоперационном периоде, в первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE.

    Кроме того, в предоперационном периоде, в первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE определяли остроту зрения без коррекции, сферический эквивалент, остроту зрения с максимальной коррекцией.

    Результаты

    В предоперационном периоде OSDI составлял 4,93±3,76. В первые сутки после операции SMILE этот показатель достоверно повысился до 7,91±4,86, а через 1 и 3 мес. после процедуры он не отличался от предоперационных данных (3,97±2,22 и 2,57±1,04 соответственно).

    В предоперационном периоде ИВРСП составляло 11,72±3,41 сек. В первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE этот показатель не отличался от предоперационных данных (12,31±3,16; 13,06±3,89; 12,93±3,29 сек соответственно).

    В предоперационном периоде величина суммарной слезопродукции по результатам теста Ширмера составляла 21,06±12,12 мм. В первые сутки после операции SMILE этот показатель достоверно не отличался от предоперационных данных и составил 24,56±10,93. Через 1 и 3 мес. после операции SMILE наблюдалось статистически значимое увеличение значения до 25,5±12,14 мм и 26,86±11,84 мм соответственно (см. табл.).

    В предоперационном периоде острота зрения без коррекции составляла 0,05±0,04. В первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE она достигла 0,83±0,12; 0,85±0,15; и 0,91±0,08 соответственно.

    В предоперационном периоде сферический эквивалент составлял -5,26±2,73 дптр. В первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE он равнялся -0,03±0,23; -0,08±0,34; и -0,03±0,17 дптр соответственно.

    В предоперационном периоде острота зрения с коррекцией составляла 0,9±0,11. В первые сутки, через 1 и 3 мес. после операции SMILE она равнялась 0,85±0,13; 0,93±0,07; и 0,95±0,06 соответственно.

    Заключение

    Операция SMILE как способ коррекции миопии и миопического астигматизма, выполняемая на фемтосекундном лазере VisuMax, не вызывает развития синдрома «сухого глаза» у пациентов, исходно его не имеющих. При операции SMILE субъективные и объективные изменения слезной пленки имеют транзиторный характер и возвращаются к исходному уровню после операции. При отборе пациентов для рефракционной лазерной хирургии необходимо тщательное предоперационное обследование, включающее диагностику синдрома «сухого глаза».