Рис. 1. Количественная структура выявляемости первичных кератэктазий в 2009–2019 гг.
Fig. 1. Quantitative structure detectability primary keratoectasias in 2009–2019
Рис. 2. Региональные особенности количественной структуры первичных кератэктазий в Дальневосточном федеральном округе России
Fig. 2. Regional features of the quantitative structure primary keratoectasias in the Far Eastern Federal District of Russia
Большинство статистических исследований ПКЭ посвящены изучению их распространенности, региональной частоте проявления и этнической принадлежности пациентов с КК, в то время как исследования ПМДР крайне малочисленны [7–9]. В связи с широким внедрением в повседневную практику новых диагностических приборов, таких как кератотопографы и аберрометры, а также возможности обеспечить стабилизацию процесса методом роговичного кросслинкинга, выявляемость ПКЭ и количество пролеченных пациентов в последние годы увеличивается, однако полной клинико-статистической картины нет до сих пор [7, 10–14]. Так, по данным исследований последних десятилетий, распространенность КК в различных регионах составляет от 0,9 до 3,3% [15].
В обзорах литературы, посвященных изучению статистики ПКЭ, приводятся сомнения в истинности представленных данных, так как наиболее часто проводится моноцентровое исследование с методом оценки результатов, полученных при обследовании активно обратившихся людей [5, 6, 15–22]. Однако опубликованные результаты, анализирующие различные аспекты этиологии и патогенеза, a также выявление факторов, провоцирующих появление кератэктазий и обусловливающих течение патологического процесса, несомненно, имеют большую практическую значимость [15, 16, 23–25].
В российской офтальмологической литературе вышеуказанным исследованиям посвящены работы Е.Н. Горсковой и Е.Н Севостьянова (1998) и Е.В. Подтынных и соавт. (2019), в которых выявлены особенности КК в Уральском регионе и Южном федеральном округе [23, 26]. При этом в отечественной офтальмологической литературе нет работ, посвященных изучению клинико-статистических особенностей ПМДР и кератоглобуса, их анатомо-оптические проявлений и стадийности процесса.
В силу вышеизложенного необходимость изучения статистических особенностей, клинических проявлений, анатомо-оптических и функциональных характеристик ПКЭ в Дальневосточном федеральном округе России (ДФО) для раннего выявления этой патологии в регионе и обеспечения улучшения специализированной помощи этой категории пациентов оправданно и целесообразно.
Цель
Исследовать клинико-статистические, анатомо-оптические и функциональные характеристики ПКЭ у пациентов, проживающих в ДФО.
Материал и методы
Методом сплошной выборки проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 481 пациента, наблюдавшегося в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по поводу ПКЭ. Из них у 92 пациентов заболевание было выявлено до 2009 г., а у 389 – кератэктазии были диагностированы в период с 2009 по 2019 г. В исследовании участвовали 328 мужчин и 153 женщины. Во всей совокупности пациентов изучали выявляемость ПКЭ по годам, также анализировали количественную структуру и стадийность КК, ПМДР и кератоглобуса. Кроме того, для каждой нозологии изучали возраст пациента на момент установления диагноза, симметричность поражения, время появления первых жалоб на снижение ОЗ, полиопию, астенопию и другие характерные для ПКЭ симптомы.
Для изучения анатомо-оптических показателей проводили исследование некорригированной ОЗ (НКОЗ) и максимальной корригированной ОЗ (МКОЗ), сферического компонента субъективной рефракции (СКСР) и цилиндрического компонента субъективной рефракции (ЦКСР). C помощью автокераторефрактометра NRK-8000 (Nikon, Япония) изучали сферический компонент объективной рефракции (СКОР) и цилиндрический компонент объективной рефракции (ЦКОР), максимальную кератометрию (Kmax-1). Кроме того, максимальную кератометрию (Kmax-2) и минимальную толщину роговицы (МТР) определяли по данным анализатора переднего отрезка глаза Pentacam (OCULUS, Германия), а с помощью программы BAD выявляли наличие субклинического КК. Во всех глазах измеряли передне-заднюю ось с помощью прибора IOL Master 500 (Carl Zeiss, Германия).
Для определения стадии КК использовали классификацию Amsler-Krumeich (1998) [2]. Отдельное внимание уделяли выявлению сопутствующей глазной патологии и изучению общесоматического статуса пациентов.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Microsoft Excel и IBM SPSS Statistics Version 20. Данные представлены в виде M±σ, где: M – средние значения, σ – стандартное отклонение. Минимальное и максимальное значения представлены в виде (min–max).
Результаты
Рис. 3. Распределение пациентов с кератоконусом по стадиям заболевания
Fig. 3. Distribution patients with keratoconus on disease stages
Таблица Анатомо-оптические показатели и острота зрения глаз с первичными кератэктазиями, M±σ (min–max)
Table Anatomical and optical parameters and visual acuity in eyes with primary keratoectasias, M±σ (min–max)
У 386 (86,7%) пациентов с КК поражение было двусторонним. Среди остальных 59 пациентов с КК 6 (1,3%) человек имели односторонний процесс, а 53 (12%) – признаки субклинического КК на парном глазу. Двусторонняя ПМДР обнаружена у 35 (97%) пациентов, у одного (3%) пациента заболевание выявлено на одном глазу.
За весь период наблюдения не было выявлено ни одного пациента с кератоглобусом.
На момент обследования у 235 (48,9%) пациентов уже была выявлена ПКЭ, 246 (51,1%) пациентам диагноз был выставлен впервые.
Возраст пациентов на момент выявления КК варьировал от 12 до 63 лет (в среднем 29,4±9,4 года), ПМДР – от 28 до 83 лет (в среднем 51,6±11,4 года). Средний возраст мужчин на момент выявления КК составил 26,4±9,4 года, женщин – 35,3±10,8 года. Среди всех пациентов с КК 12 (2,7%) человек составили дети (11 мальчиков и 1 девочка) в возрасте от 12 до 18 лет.
Средний возраст выявления ПМДР у мужчин составил 47,5±10,2 года, у женщин – 53,7±9,7 года.
При анамнестическом опросе только 87 (19,6%) пациентов с КК не предъявляли жалоб на низкое зрение или не могли отметить срок начала зрительных расстройств. У 35 (40%) человек из этой группы пациентов заболевание было выявлено при прохождении медицинского осмотра, у 48 (55%) человек – при обращении для проведения рефракционной операции, а у 4 (5%) пациентов – при обследовании по поводу хирургии катаракты.
Время от момента появления первых жалоб на снижение зрения, астенопию и полиопию у пациентов с КК до постановки диагноза составило от 1 мес. до 25 лет (в среднем 4,4±5,3 года), у пациентов с ПМДР – от 2 до 17 лет (в среднем 9,1±6,4 года).
Количественная структура выявляемости ПКЭ с 2009 по 2019 г. представлена на рисунке 1. Представленные данные показывают увеличение выявляемости ПКЭ в течение последних 5 лет, однако данная тенденция может быть связана как с истинным увеличением заболеваемости, так и с возросшими техническими возможностями диагностики кератэктазий.
Региональные особенности количественной структуры ПКЭ в ДФО показаны на рисунке 2. Из представленных данных видно, что наибольшее число пациентов с ПКЭ закономерно проживает в самых многочисленных регионах ДФО – Хабаровском и Приморском краях, наименьшее – в северных территориях.
Распределение глаз с КК по стадиям представлено на рисунке 3, где можно увидеть, что только чуть более ⅓ глаз имеют 1-ю стадию КК, и соответственно, высокие зрительные функции, в то время как 28,5% глаз с КК имеют 3-ю или 4-ю стадию заболевания, при которой ОЗ резко снижена.
Анатомо-оптические показатели и ОЗ глаз с ПКЭ представлены в таблице.
Анализ данных, представленных в таблице, показал, что средние значения НКОЗ и МКОЗ глаз с ПМДР и глаз со 2-й и 3-й стадиями КК примерно одинаковы и позволяют сделать вывод о наличии достаточно выраженных зрительных расстройств у всех этих пациентов. В то же время при сопоставимых средних значениях СКОР, СКСР, Кmax-1, Кmax-2 и МТР в глазах ПМДР и КК 1-й стадии показатели астигматизма при ПМДР оказались в 2–2,5 раза больше.
Передне-задняя ось глаз пациентов с КК варьировала от 23,6 до 28,1 мм (в среднем 24,5±2,1 мм), при ПМДР – от 23,2 до 26, 2 мм (в среднем 24,1±1,3 мм).
Детализация анамнестических данных показала, что «семейный» КК имел место в 6 случаях у 12 (2,7%) человек. У остальных пациентов заболевание носило спорадический характер.
Среди сопутствующей глазной патологии у пациентов с КК превалировала осевая миопия – 89 (18,2%) человек, периферические витреохориоретинальные дистрофии на одном или обоих глазах – 85 (19,1%) человек, катаракта – 7 (1,6%) человек, птеригиум – 2 (0,4%) человека.
Для коррекции аметропии при КК оптическую коррекцию применяли 120 (27,0%) пациентов, из них только 25 (5,6%) пациентов смогли адаптироваться к коррекции с цилиндрами. Опыт ношения жестких контактных линз (КЛ) имелся у 36 (8,1%) пациентов, при этом только 16 (44,4%) из них отмечали их хорошую переносимость; 52 (11,7%) пациента носили мягкие КЛ, однако из них 45 (86,5%) жаловались на дискомфорт и астенопию.
У 13 (36,1%) пациентов с ПМДР была выявлена периферическая витреохориоретинальная дистрофия, причем осевая миопия имела место только у 3 (8,3%). Катаракта сопутствовала ПМДР у 5 (13,9%) пациентов.
Очки носили 17 (47,2%) пациентов с ПМДР, причем 10 (58,8%) из них достаточно хорошо переносили астигматические очки. Краткосрочный, вследствие крайне плохой переносимости, опыт ношения жестких КЛ имелся у 3 человек.
Среди сопутствующей соматической патологии у пациентов с КК отмечались: аллергические заболевания в виде атопического дерматита, вазомоторного ринита, бронхиальной астмы (17 человек; 3,8%); гипертоническая болезнь (10 человек; 2,2%); аутоиммунный тиреоидит (7 человек; 1,7%); алиментарное ожирение (6 человек; 1,3%); сахарный диабет 2-го типа (4 человека; 0,8%).
Среди пациентов с ПМДР 8 (22,2%) человек имели гипертоническую болезнь, 2 (5,6%) человека – бронхиальную астму; один (2,8%) человек – аутоиммунный тиреоидит, один (2,8%) человек – сахарный диабет 2-го типа.
b>Обсуждение
Несмотря на то что проведенное исследование не может в полной мере говорить о заболеваемости ПКЭ вследствие регистрации заболевания только по результатам обращаемости, полученные данные раскрывают ряд слабо изученных проблем.
Одним из важных результатов работы является выяснение процентного соотношения различных видов ПКЭ. На фоне закономерного превалирования КК (92,5%), необходимо отметить достаточно значимое количество пациентов с ПМДР (7,5%). Кроме того, как и в работах других авторов, изучение остальных аспектов проявления ПМДР показывает, что, в отличие от КК, она превалирует у людей более старшего возраста и характеризуется достаточно хорошей переносимостью оптической коррекции [24, 25].
Рассматривая далее проблему диагностики ПКЭ, сопоставляя полученные данные с результатами подобных исследований, как уже указывалось ранее, можно увидеть позитивную тенденцию выявляемости заболеваний в течение последних 5–6 лет и предположить, что процентное соотношение пациентов со 2, 3 и 4-й стадиями КК и число пациентов с ПМДР на стадии выраженных и плохо обратимых зрительных расстройств уменьшится вследствие более раннего проведения роговичного кросслинкинга и имплантации интрастромальных роговичных сегментов [13, 23].
При оценке и сопоставлении данных о функциональном состоянии и рефракционном статусе глаз с КК и ПМДР достаточно явно прослеживается сложность их интерпретации при ПМДР вследствие отсутствия классификации последней по степени или стадии развития патологического процесса. В то же время выявленные данные показывают наличие характерных различий в вышеуказанных показателях среди обоих видов ПКЭ. Так, при более высоких средних значениях ЦКОР и ЦКСР в глазах с ПМДР их средние НКОЗ и МКОЗ оказались выше, чем при КК. Учитывая все вышеизложенное, необходимо провести более широкие исследования, направленные на изучение особенностей ранних проявлений ПМДР и ее дифференциальной диагностике с КК.
Выводы
1. Проведенное исследование характеристик ПКЭ у пациентов, проживающих в ДФО, показало, что КК имел место у 445 (92,5%) человек, ПМДР – у 36 (7,5%) человек.
2. Среди пациентов с КК 2-ю стадию заболевания имеют 34,9%, при которой показатели ОЗ уже достаточно снижены, а 28,5% пациентов с 3-й и 4-й стадиями КК можно отнести к категории слабовидящих.
3. Выявленные отличия в соотношении функциональных и рефракционных показателей глаз с КК и ПМДР обусловливают необходимость более широкого изучения диагностических особенностей и результатов лечения последней.
