Исследование офтальмотонуса и способы профилактики его повышения в отдаленном периоде факоэмульсификации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

    Актуальность

     Одним из основных методов профилактики прогрессирования глаукомной оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) является стойкое снижение внутриглазного давления (ВГД) до целевого уровня от 16 до 21 мм рт.ст. в зависимости от стадии глаукомы [7, 10]. Подъем ВГД выше толерантного уровня, даже в пределах среднестатистических значений нормы, при развитой и далекозашедшей стадии ПОУГ неизбежно приводит к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии с необратимой утратой зрительных функций [1-3].

    Сочетание возрастной катаракты и ПОУГ в одном глазу встречается достаточно часто. Так, согласно данным литературы оно имеет место в 45-72,3% [6, 9].

    У большинства пациентов с сочетанием возрастной катаракты и ПОУГ исходно имеет место целый комплекс неблагоприятных для выполнения факоэмульсификации (ФЭ) факторов: узкий, ригидный зрачок; высокая плотность ядра; слабость цинновой связки; задние синехии [11, 14]. Это существенно усугубляет степень тяжести хирургической травмы глаза [19, 20].

    После выполнения ФЭ в глазах с ПОУГ с целевым уровнем ВГД нередко возникают рецидивы его стойкого подъема [3-5, 8, 21].

    По нашим данным, в подобных глазах частота рецидивов подъема ВГД за пределы толерантных значений составила более 20% [18].

    Мы углубленно изучали в течение ряда лет проблему выявления риска подъема ВГД после ФЭ у подобных пациентов [12, 15-17]. Результатом этого явилось выявление ряда исходных факторов риска: далекозашедшая стадия глаукомы, перенесенные антиглаукоматозные операции, осложнённое состояние переднего сегмента глаза: ригидный, зрачок, плотное ядро, слабость цинновой поддержки [18].

    Для минимизации риска рецидива подъема ВГД в постоперационном периоде у данных больных нами был разработан ряд технических приемов выполнения отдельных этапов ФЭ. Они направлены на снижение травматичности при формировании достаточного мидриаза, разлома ядра, снижения воздействия на цинновы связки [13, 14].

    Минимизация интраоперационного травматического воздействия, по нашему мнению, должна способствовать профилактике риска рецидива подъема ВГД в постоперационном периоде.

    Но в своих предыдущих исследованиях, длительность послеоперационного мониторинга пациентов составляла до 2,5-3 лет. В данной публикации мы решили оценить отдаленную эффективность применения рекомендуемых нами подходов к выполнению ФЭ при ПОУГ со целевым уровнем ВГД.

    Цель

    Исследование уровня ВГД в отдаленном послеоперационном периоде ФЭ, выполненной с применением хирургических способов минимизации интраоперационной травмы у пациентов с ПОУГ.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 76 пациентов (76 глаз) с сочетанием ПОУГ с давлением цели и возрастной катаракты.

    Все данные пациенты были отобраны, согласно разработанным нами критериям высокого риска постоперационного рецидива ВГД [17, 18]:

    - развитая и далекозашедшая стадия глаукомы;

    - ригидный зрачок (3-4 мм в медикаментозном мидриазе после инстилляций мидриатиков);

    - III-IV степень оптической плотности ядра по Buratto;

    - подвывих хрусталика 1 степени (Н.П. Паштаев, 1986);

    - предшествующие антиглаукоматозные операции.

    Возраст пациентов колебался от 62 до 75 лет, составив, в среднем 68,6± 0,2 года. Мужчин было 32, женщин – 44. Всем была ранее выполнена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), микроинвазивная НГСЭ. Уровень ВГД составил от 16 до 19 мм рт.ст. Из них с применением местного гипотензивного режима – 48 глаз, без – 28 глаз.

    Острота зрения варьировала от 0,005 до 0,5 (в среднем 0,2± 0,02).

    Накануне операции гипотензивный режим продолжался у тех пациентов, у кого он был назначен. ФЭ выполнялась с помощью факоэмульсификатора Infinity (Alcon), режим Ozil, роговичный разрез составил 2,0 мм. Имплантировались модели эластичных ИОЛ в капсульный мешок (Rayner, Hoya, Hydro Aspheric, Миол-2).

    Вся совокупность пациентов была разделена на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, стадиям глаукомы, степени выраженности отягощающих факторов выполнения ФЭ.

    В 1-й группе (37 глаз) выполнялась стандартная методика ФЭ.

    Во 2-й группе (39 глаз) отдельные этапы ФЭ выполнялись с применением собственных методик [13, 14].

    Проводился сравнительный анализ обеих групп по энергии ультразвукового (УЗ) воздействия (показатель CDE – кумулятивная рассеянная энергия), степени послеоперационной ответной реакции глаза, частоте случаев рецидива стойкого подъема ВГД.

    Срок динамического наблюдения составил до 4 лет. К концу наблюдения оценивался уровень ВГД, зрительные функции.

    При сравнительном анализе использовался точный двусторонний критерий Фишера. Количественные показатели сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента.

    Результаты и обсуждение

    Степень травматичности и объем хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы оказались значительно выше (таблица).

    Так, в 16 глазах 1-й группы ввиду ригидного зрачка пришлось накладывать ирис-ретракторы. В остальных 21 глазу операция была проведена при мидриазе 4-4,5 мм без механического расширения зрачка, но сопровождалась рядом трудностей при проведении капсулорексиса, дроблении плотного ядра. Это, в свою очередь, создавало избыточное механическое давление на цинновы связки, повышая риск их дополнительного повреждения. Все это значительно удлинило время выполнения операции.

    Во 2-й группе удалось достичь достаточного уровня мидриаза за счет применения собственного способа (путем инъекции смеси 0,02 мл 1% р-ра 8адреналина, 0,02мл 1% р-ра мезатона, 0,01 мл 2% р-ра лидокаина в область лимба) во всех глазах [14]. Затем, в связи с достаточной степенью мидриаза, в 32 глазах передний капсулорексис и остальные этапы операции были выполнены менее травматично – без применения ирис-ретракторов. В 6 глазах с недостаточно широким диаметром зрачка 4-4,5 мм, зрачковый край радужки деликатно смещали к периферии толкателем для имплантации ИОЛ и выполняли капсулорексис, постепенно смещая толкатель по диаметру зрачка [13].

    Разлом ядра выполнялся механическим способом, с помощью факочоппера и толкателя для имплантации ИОЛ производили разделение ядра на фрагменты. Факочоппер заводили за край ядра, толкатель располагали у противоположного края капсулорексиса, далее производили одновременные движения ими навстречу друг другу, тем самым осуществляя разлом ядра на две половинки. Разделение ядра таким способом выполнялось сначала на 2 половины, затем каждую из половинок хрусталика разделяли на 2-3 фрагмента, выводили фрагменты в область зрачка в переднюю камеру, что позволило выполнить факоэмульсификацию фрагментов ядра при узком зрачке. При этом механическое давление на ослабленные волокна связки сводилось к минимуму. После этого мы выполняли аспирацию кортикальных слоев с помощью аспирационно-ирригационной системы. Все этапы ФЭ прошли без осложнений. Выбор такого подхода был обусловлен риском ятрогенного дополнительного повреждения исходно ослабленно цинновой связки в сочетании с высокой плотностью хрусталика.

    Данный ответственный этап удалось осуществить атравматично во всех глазах. Ввиду проведенного предварительно разлома ядра удалось максимально снизить УЗ и механическую нагрузку при дроблении и аспирации (показатель CDE и объём используемого сбалансированного раствора были низкими и составили 9,43± 0,12 и 74,1± 1,1 соответственно).

    При сравнительном анализе степени травматичности выполненных ФЭ в обеих группах оказалось, что показатель CDE в 1-й группе превысил в 2 раза таковой во 2-й группе: 18,22± 0,11 и 9,43± 0,12 соответственно (р< 0,01). То же касается и объёмов ирригационной жидкости: его превышение в 1-й группе составило 1,6 раза: 119,7± 2,4 против 74,1± 1,1 мл соответственно (р< 0,01). Это объективно свидетельствует о более длительном и травматичном действии УЗ энергии и ирригационной жидкости на структуры глаза в 1-й группе.

    Степени ответной реакции глаз обеих групп на 1-е сутки после операции: в 1-й группе 1 степень имела место в 14 глазах (38%), 2 степень – в 8 глазах (22%), в 15 глазах отсутствовала ответная реакция (40%); во 2-й группе 1 степень – 6 глаз (15%); 2 степень – 2 глаза (5%), в 31 глазу (80%) отсутствовала ответная реакция. Частота ареактивного течения во 2-й группе превысила в 2 раза 1-ю группу.

    В 1-й группе выявлена статистически значимая разница в повышении объема и травматичности хирургического вмешательства, вызвав повышенную степень ответной реакции глаз. Это, соответственно, могло оказать деструктивное влияние на метаболизм трабекулярной зоны, на микроциркуляцию в глазу. Следствием этого и могло явиться расстройство баланса гидродинамики глаза.

    В 1-й группе на 1-е сутки уровень ВГД составил от 16 до 28 мм рт.ст. В 12 глазах (32%) развилась реактивная офтальмогипертензия от 24 до 28 мм рт.ст. Она была купирована на фоне консервативной терапии.

    Во 2-й группе на 1-е сутки в 36 глазах уровень ВГД варьировал от 14 до 21 мм рт.ст. В 3 глазах (8%) отмечена реактивная гипертензия 25-27 мм рт.ст., которая купировалась на фоне консервативной терапии.

    На 1-4-е сутки (при выписке) все глаза обеих групп выглядели спокойными, положение ИОЛ – правильное, в капсульном мешке, центрировано. ВГД при выписке было нормализовано на толеантных значениях. Острота зрения у всех пациентов повысилась до 0,3-1,0 без коррекции, (в среднем 0,7± 0,05).

    Через 1 месяц в 1-й группе уровень ВГД составлял от 15 до 28 мм рт.ст. В одном глазу сохранялся повышенный уровень ВГД до 28 мм рт.ст., несмотря на комбинированный гипотензивный режим. Данному пациенту пришлось выполнять микроинвазивную НГСЭ.

    Во всех глазах 2-й группы ВГД сохранялось на толерантных значениях, соответствующих стадиям глаукомы – от 14 до 18 мм рт.ст.

    Спустя 6 мес. крайние градации ВГД в 1-й группе составили 16-27 мм рт.ст. У одного пациента (1 глаз) уровень ВГД стойко повысился до 27 мм рт.ст., ему выполнена микроинвазивная НГСЭ; у 2 пациентов (2 глаза) – до 24 мм рт.ст., им назначен второй препарат для компенсации ВГД.

    Во 2-й группе во всех оперированных глазах уровень ВГД сохранялся на толерантных значениях от 16 до 19 мм рт.ст.

    Спустя 12 мес. в 1-й группе уровень ВГД составил 16-25 мм рт.ст., в 2 глазах ВГД повысилось до 23-25 мм рт.ст. на комбинированном гипотензивном режиме. Это потребовало выполнения антиглаукоматозной операции. Во 2-й группе к этому сроку отмечено повышение уровня ВГД до 25 мм рт.ст. у одного пациента, у подавляющего большинства оно сохранялось на толерантных значениях от 16 до 20 мм рт.ст.

    Через 1,5 года крайние градации уровня ВГД в 1-й группе варьировали от 17 до 32 мм рт.ст. В 4 глазах уровень ВГД стойко повысился до 23-24 мм рт.ст.; в 2 глазах – до 28-32 мм рт.ст. Во 2-й группе ВГД во всех прооперированных глазах сохранялось на толерантных значениях от 16 до 22 мм рт.ст.

    Спустя 2 года уровень ВГД в 1-й группе составил 16-27 мм рт.ст. У 4 пациентов (4 глаза) ВГД повысилось до 23-25 мм рт.ст., несмотря на комбинированный гипотензивный режим. Им выполнена микроинвазивная НГСЭ.

    Во 2-й группе повышение уровня ВГД до интолерантных значений (25-27 мм рт.ст.) произошло у 2 пациентов (2 глаза). Во всех остальных прооперированных глазах оно сохранялось на толерантных значениях от 16 до 21 мм рт.ст.

    Через 2,5-3 года в 1-й группе крайние градации уровня ВГД составили 16-30 мм рт.ст. В 5 глазах (6 пациентов) уровень ВГД повысился до 24-30 мм рт.ст. на комбинированном гипотензивном режиме. Им выполнена микроинвазивная НГСЭ.

    Во 2-й группе произошло стойкое повышение уровня ВГД до 24-27 мм рт.ст. в 2 глазах (2 пациента). В остальных глазах пациентов оно сохранялось в пределах толерантных значений от 16 до 20 мм рт.ст.

    Через 4 года в 1-й группе еще у одного пациента произошел рецидив подъема ВГД до 24-25 мм рт.ст. Данным пациентам выполнены АГО.

    Во 2-й группе во всех глазах уровень ВГД сохранялся в пределах толерантных значений от 16 до 20 мм рт.ст.

    К концу периода наблюдения острота зрения сохранялась без изменения практически у всех пациентов на уровне 0,2-1,0 без коррекции (в среднем 0,6± 0,02).

    Таким образом, за исследуемый период (4 года) произошли рецидивы стойкого подъема ВГД до интолерантных значений в 22 глазах (59%) 1-й группы и в 5 глазах (13%) 2-й группы. Имеется статистически значимая разница данных показателей, p< 0,01.

    Полученные данные показывают, что минимизация хирургической травмы при выполнении ФЭ в подобных глазах является важнейшим фактором профилактики риска стойкого подъема ВГД. Достоверное снижение частоты рецидивов подъема ВГД при сроках наблюдения до 4 лет минимизировало риск прогрессирование глаукоматозной нейрооптикопатии у пациентов 2-й группы, снизив вероятность прогрессирующего распада зрительных функций.

    Выводы

    1. Частота рецидивов подъема ВГД после выполнения ФЭ при длительном наблюдении до 4 лет в 1-й группе значимо превысила аналогичный показатель во 2-й группе 59% и 13% соответственно (p< 0,01).

    2. Во 2-й группе имело место значимое снижение травматичности выполнения ФЭ у пациентов с ПОУГ с давлением цели, имеющих высокий риск рецидива ВГД.

    3. Выявлена высокая клиническая эффективность применения предложенных хирургических методик выполнения отдельных этапов ФЭ у пациентов с ПОУГ при целевом ВГД, снизив вероятность постоперационного рецидива ВГД в 4 паза при сроках наблюдения до 4 лет.