Исследование предоперационной симметрии дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки» у пациентов с сочетанием возрастной катаракты с клиническими проявлениями инволюционной соединительнотканной дисплазии

    

    Актуальность

    Увеличение объемов хирургии возрастной катаракты приводит к возрастанию частоты случаев дислокации интраокулярных линз (ИОЛ) в различные сроки после успешно выполненной факоэмульсификации (ФЭ). В связи с этим данная проблема становится все более актуальной.

    Повышение случаев дислокации ИОЛ указывает на тот факт, что стандартные предоперационные клинические методы обследования глаз неэффективны в плане выявления скрытой слабости цинновой связки [13]. В связи с этим имеет место необходимость выявления предикторов, которые бы позволили формировать группу риска слабости зонулярной поддержки у пациентов перед выполнением ФЭ возрастной катаракты.

    К известным факторам снижения прочности цинновой связки, создающим повышенный риск спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок», относятся следующие: псевдоэксфолиативный синдром, глаукома, удлиненная переднезадняя ось глаза, пигментный ретинит [4–8].

    Биохимической основой эластических волокон зонулярного аппарата хрусталика является фибриллин, являющийся также структурной основой целого ряда структур соединительной ткани организма: связочно-суставного аппарата, сосудистой стенки вен и артерий [9–12]. Известно, что с возрастом происходят его системные прогрессирующие дистрофические изменения. У части пациентов это является основой для формирования различной соматической патологии. К ней следует отнести кифоз, варикозное расширение вен нижних конечностей. Распространенность данных патологических состояний в пожилом возрасте достаточно велика: дегенеративного сколиоза – от 6 до 68%, варикозной болезни вен нижних конечностей – около 25% [10, 12–15].

    По нашим предположениям, у пациентов с системной инволюционной патологией соединительной ткани вполне вероятно, что и циннова связка в подобных случаях может быть подвержена инволюционной деградации [16–18].

    Ранее нами были выполнены исследования состояния структур переднего отрезка глаз у данных пациентов [19]. Но в настоящей работе мы решили более углубленно оценить состояние прочности волокон цинновой связки в дооперационном периоде у пациентов без явных предоперационных признаков ее слабости.

    Цель

    Изучение состояния цинновой поддержки у пациентов с возрастной катарактой с клиническими проявлениями системной инволюционной соединительнотканной дисплазии.

    Материал и методы

    Клинический материал составили 97 человек (97 глаз) с сочетанием возрастной катаракты и инволюционной патологии соединительной ткани (основная группа). Среди них было 43 мужчины и 54 женщины. Их возраст варьировал от 53 до 80 лет (в среднем 71 ± 2 года).

    Критериями подбора пациентов явились:

    • сочетание возрастной катаракты с инволюционной соединительнотканной дисплазией соединительной ткани. Нами были выбраны следующие ее клинические проявления: дегенеративный кифосколиоз, варикозная болезнь вен нижних конечностей;

    • отсутствие иридофакодонеза, неравномерности глубины передней камеры при биомикроскопии переднего отрезка глаза (явных клинических проявлений слабости зонулярной поддержки);

    • отсутствие сопутствующей глазной патологии, травм глазного яблока;

    • отсутствие иной сопутствующей соматической декомпенсированной патологии помимо патологии соединительной ткани.

    По варианту клинических проявлений сопутствующей системной патологии соединительной ткани были сформированы две подгруппы основной группы.

    В 1-ю подгруппу был включен 31 пациент с наличием дегенеративной кифосколиотической деформацией 3-й и 4-й степени в соответствии с клинической классификацией В.Д. Чаклина (1973) [20].

    Вторую подгруппу основной группы составили 66 пациентов с наличием 2-й и 3-й степени хронической венозной недостаточности на фоне варикозной болезни вен нижних конечностей в соответствии с классификацией СЕАР (1994) [21].

    Во всех случаях клинические диагнозы варикозной болезни вен нижних конечностей и кифосколиоза были выставлены врачами-терапевтами.

    При проведении биомикроскопии начальная стадия катаракты имела место в 17 глазах, незрелая – в 62 глазах, зрелая – 18 глазах. Переднезадняя ось глаз варьировала от 22,5 до 25,57 мм.

    Пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по стадиям катаракты и оптической плотности ядра хрусталика в соответствии с классификацией Буратто.

    Группа контроля были представлена 55 пациентами (55 глаз) аналогичного пола и возраста с начальной возрастной катарактой, но без инволюционной патологии соединительной ткани.

    Пациентам всех групп проводилась оценка наличия симметрии дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки» в 2 меридианах (на 6 и 12 часах). Использовался метод ультразвуковой биомикроскопии (Aviso S, Quantel Medical (Франция), датчик высокого разрешения 50 МГц). Наличие асимметрии обоих измерений данных дистанций на 6 и 12 часах от 0,3 мм и свыше расценивалось в качестве объективного признака слабости цинновой связки согласно данным профессора Х.П. Тахчиди и соавт. [22]. Нами также в предыдущих исследованиях была подтверждена прогностическая значимость данного показателя: от 0,3 и выше [2, 3]. Кроме того, признаки слабости зонулярной поддержки хрусталика выявлялись также интраоперационно. Критериями скрытого подвывиха хрусталика 1-й степени являлись углубление и неравномерность передней камеры при введении вискоэластика, образование складок передней капсулы хрусталика при выполнении переднего капсулорексиса, подвижность хрусталика на этапе ФЭ, появление мельчайших хрусталиковых масс в виде мелких дисперсных частиц на передней гиалоидной мембране стекловидного тела [23].

    Наличие разницы изучаемых показателей оценивалось в основной и контрольной группе, а также между подгруппами основной группы.

    Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Качественные признаки сравнивались с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Множественные сравнения групп выполнялись с поправкой Холма – Бонферрони. Критический уровень значимости равен 0,01.

    Результаты

    В группе контроля в подавляющем большинстве не было выявлено асимметрии дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки». Только в 3 глазах она составила 0,3 мм (5%). Интраоперационно отмечено образование складок передней капсулы в данных 3 глазах, хотя при выполнении эмульсификации ядра не отмечено его подвижности. Эти случаи были расценены нами как формирование начальных проявлений слабости цинновой связки без наличия подвывиха хрусталика 1-й степени.

    В основной группе нами были выявлены интересные закономерности. Так, в 10 глазах 1-й подгруппы основной группы (32%) выявлено наличие асимметрии дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки»: 0,30,4 мм – в 5 глазах; 0,5–0,6 мм – в 3 глазах; 0,8 мм – в 2 глазах. Интраоперационно объективные признаки подвывиха хрусталика 1-й степени были выявлены в 7 глазах (подвижность при формировании капсулорексиса, на этапе факоэмульсификации ядра, неравномерность глубины передней камеры, складчатость передней капсулы хрусталика).

    Наличие асимметрии дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки» было выявлено в 24 глазах (37%) 2-й подгруппы основной группы: 0,3–0,4 мм – в 14 глазах; 0,5–0,6 мм – в 7 глазах; 0,7 мм – в 3 глазах. Интраоперационно в 14 глазах (21%) определялась складчатость передней капсулы хрусталика при выполнении переднего капсулорексиса и подвижность хрусталика при эмульсификации ядра. Таким образом, интраоперационные признаки подвывиха хрусталика 1-й степени имели место в 7 глазах 1-й подгруппы и в 14 глазах 2-й подгруппы основной группы (19 и 21% соответственно) – разница статистически незначима.

    Наличие асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» между меридианами выявлено в 34 глазах основной группы (35%), из них в 21 глазу с наличием асимметрии от 0,4 и выше интраоперационно нами был выявлен подвывих хрусталика 1-й степени.

    В группе контроля не выявлено случаев подвывиха хрусталика 1-й степени.

    Выводы

    Выявлена статистически значимая разница частоты встречаемости асимметрии дистанции «отростки цилиарного тела – экватор хрусталика» в 2 противоположных меридианах между группами пациентов с возрастной катарактой на фоне системной соматической инволюционной патологии соединительной ткани и без нее (35% против 5%; р < 0,01).

    Наличие сопутствующей системной инволюционной патологии соединительной ткани у пациентов с возрастной катарактой, вероятно, способно создавать повышенный риск слабости цинновой поддержки, что может в свою очередь являться фактором риска спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в различные сроки после выполнения ФЭ.