Исследование ретинального кровотока у беременных с сахарным и гестационным диабетом

    

    Актуальность

     Беременность, протекающая на фоне нарушений углеводного обмена, представляет собой актуальную междисциплинарную проблему. Это обусловлено тем, что сахарный диабет (СД) и беременность являются взаимоотягощающими состояниями. Беременность за счет фазовых изменений гормонального фона затрудняет достижение нормогликемии, СД способствует развитию патологии со стороны матери и плода [1, 2]. Гестационный диабет (ГД) обуславливает относительно кратковременное нарушение гликемического статуса, однако, влияя на состояние сосудистой регуляции, также может привести к ряду осложнений [12].

    Распространённость СД 1-го и 2-го типа (СД1 и СД2) среди женщин репродуктивного возраста в Российской Федерации составляет 0,9–2%; в 1% случаев беременная имеет прегестационный диабет, а в 1–5% случаев возникает ГД или манифестирует истинный СД (https:/rosinfostat.ru/zdravoohranenie/). Увеличение риска манифестации и прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности установило исследование The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Появление или прогрессирование ДР отмечается у 9,7% беременных с СД [6, 9]. По данным Н.В. Боровик, во время беременности микрососудистые осложнения выявляют у 62,7% женщин СД1 [1].

    Метод оптической когерентной томографии в режиме ангиографии (ОКТ-А) широко используется для ранней диагностики и мониторинга ДР [3, 5, 7, 8, 10, 11, 13], однако в литературе содержится мало сведений об использовании данного метода при исследовании ретинальных сосудов у беременных с СД или ГД. В то же время изучение состояния ретинального кровотока у беременных с нарушениями углеводного обмена может способствовать раннему выявлению ДР, что необходимо для своевременного проведения лечения и сохранения высоких зрительных функций.

    Цель

    Исследование ретинального кровотока у беременных с сахарным и гестационным диабетом с помощью ОКТ-А.

    Материал и методы

    Обследованы 203 беременные женщины: 24 чел. – с СД1 и СД2; 143 чел. – с ГД. Группу контроля составили 36 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности. Все пациентки находились в III триместре беременности.

    Беременные с нарушениями углеводного обмена были отобраны методом сплошной выборки из числа пациенток, направленных из КГБУЗ "Перинатальный центр" министерства здравоохранения Хабаровского края в Хабаровский филиал ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Фёдорова" Минздрава России в период 2016–2018 гг. Группа контроля была представлена беременными, проходившими обследование в диагностическом отделении Хабаровского филиала МНТК. Критериями исключения при формировании групп являлись: значение переднезадней оси глаза более 24,5 мм, наличие сопутствующей патологии зрительного анализатора, влияющей на кровоток.

    В группе СД средний возраст пациенток составил 29,1±4,7 года (от 24 до 39 лет). Средняя продолжительность СД соответствовала 11,1±8,4 года (от 1 года до 32 лет). Средний уровень гликемии составлял 6,8±1,5 ммоль/л (от 4,0 до 9,0 ммоль/л). У 2 пациенток имел место СД2, у остальных – СД1.

    У 10 пациенток, в том числе у 2 пациенток с СД2, на протяжении беременности ДР не выявлялась. У 14 беременных (58%) в прегестационном периоде или во время беременности была диагностирована пре- или пролиферативная ДР. Им была проведена лазеркоагуляция сетчатки до момента обследования.

    Средний возраст беременных в группе ГД составлял 31,5±5 лет (от 18 до 44 лет). Уровень гликемии составил в среднем 6,0±1,5 ммоль/л (от 5,1 до 15,0 ммоль/л).

    Среди пациенток с ГД были выделены три подгруппы в зависимости от срока развития ГД во время беременности.

    Подгруппу ГД1 составила 71 пациентка, у которых ГД был выявлен в I триместре. Средний возраст беременных составил 31,9±5,1 года (от 18 до 44 лет). Среднее значение гликемии соответствовало 5,9±1,0 ммоль/л (от 5,1 до 9,8 ммоль/л).

    Подгруппа ГД2 была сформирована из 29 беременных, у которых ГД развился во II триместре беременности. Средний возраст пациенток составил 30,9±4,5 года (от 25 до 38 лет). Средний уровень глюкозы крови соответствовал 6,2±2,5 ммоль/л (от 5,1 до 15,00 ммоль/л).

    В подгруппу ГД3 вошли 43 пациентки, у которых ГД развился в III триместре беременности. Их средний возраст составил 30,9±5,2 года (от 25 от 38 лет). Средние значения гликемии соответствовали 6,0±1,1 ммоль/л (от 5,1 до 8,2 ммоль/л).

    На инсулинотерапии находилось 25 беременных (17,5%) с ГД, из них 15 – из подгруппы ГД1, 10 – из подгруппы ГД2. Все беременные подгруппы ГД3 контролировали уровень гликемии при помощи диеты.

    В группе контроля средний возраст пациенток составил 30±4,2 года (от 23 до 37 лет).

    Всем беременным осуществлялась ОКТ-А с помощью прибора RTVue XR Avanti (Optovue, США). Использовался протокол сканирования HD Angio Retina 6,0 mm. Исследовались относительная плотность сосудов (ОПС), фовеальная плотность сосудов (ФПС) в поверхностном сосудистом сплетении сетчатки, площадь фовеальной аваскулярной зоны (ПФАЗ). Обследовался один случайный глаз каждой пациентки. Все исследования выполнялись в III триместре беременности.

    Статистические данные представлены в виде М±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Поскольку не все выборки подчинялись нормальному распределению для множественных сравнений групп применялся критерий Краскала–Уоллиса с последующими попарными сравнениями критерием U Манна–Уитни с учетом поправки Холма–Бонферрони. Статистический анализ осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics 20. Критический уровень значимости составлял 0,05.

    Результаты и обсуждение

     У пациенток с СД в III триместре средние значения ОПС составили 50,47±4,45% (от 39,03 до 56,98%); ФПС – 27,15±8,08% (от 9,8 до 43,32%); ПФАЗ – 0,36±0,15 мм2 (от 0,22 до 0,79 мм2).

    В группе пациенток с ГД в III триместре средние значения ОПС составили 52,15±3,34% (от 39,82 до 60,54%); ФПС – 34,12±5,97% (от 12,54 до 47,56 %); ПФАЗ – 0,28±0,1 мм2 (от 0,09 до 0,67 мм2).

    У беременных группы контроля в III триместре средние значения ОПС составили 51,93±3,16% (от 44,08 до 56,68%); ФПС – 34,52±6,32% (от 26,57 до 49,14%); ПФАЗ – 0,27±0,1 мм2 (от 0,02 до 0,39 мм2). Данные представлены в таблице 1.

    При сравнительном анализе полученных данных с использованием критерия Краскала-Уоллиса не было выявлено значимых различий показателей ОПС и ПФАЗ между группами беременных с СД, ГД и физиологической беременностью (p>0,05).

    Согласно критерию U Манна-Уитни, не установлено значимых отличий в значениях ФПС между группами ГД и контролем (p=0,815). В то же время выявлено статистически значимое отличие данного показателя между группами СД и ГД (p<0,001), а также между ними и группой контроля (p=0,001). Показатель ФПС у беременных с СД оказался значимо ниже, чем у беременных с физиологическим течением беременности и ГД.

    Для детального анализа состояния ретинального кровотока в группе ГД было проведено исследование параметров ОКТ-А в зависимости от сроков манифестации ГД в подгруппах ГД1, ГД2 и ГД3.

    Средние значения исследуемых параметров в подгруппе ГД1 составляли: ОПС – 52,00±3,48% (от 39,82 до 60,54%); ФПС – 34,03±5,49% (от 20,89 до 47,56%); ПФАЗ – 0,28±0,1 мм2 (от 0,09 до 0,54 мм2).

    В подгруппе ГД2 средние значения исследуемых параметров составляли: ОПС – 51,87±3,04% (от 46,02 до 56,57%); ФПС – 35,13±4,96% (от 26,96 до 41,88%); ПФАЗ – 0,27±0,08 мм2 (от 0,14 до 0,43 мм2).

    Средние значения исследуемых параметров в подгруппе ГД3 составляли: ОПС – 52,38±3,11% (от 46,02 до 58,59%); ФПС – 34,28±6,74% (от 12,54 до 43,16%); ПФАЗ – 0,29±0,11 мм2 (от 0,14 до 0,67 мм2). Данные представлены в таблице 2.

    При сравнительном анализе полученных данных с использованием критерия Краскала-Уоллиса не было выявлено значимых различий значений исследуемых параметров в подгруппах ГД1, ГД2 и ГД3: для ОПС – p=0,911, для ФПС – p=0,523, для ПФАЗ – p=0,977.

    Для детального анализа ретинального кровотока в группе беременных с СД были выделены две подгруппы: 14 беременных с наличием ДР (ДР+) и 10 беременных без ДР (ДР ).

    У беременных с ДР в III триместре средние значения ОПС соответствовали 48,68±4,89% (от 39,03 до 56,98%), ФПС – 29,93±6,93% (от 18,72 до 43,32%), ПФАЗ – 0,43±0,18 мм2 (от 0,25 до 0,79 мм2). У беременных с СД без ДР в III триместре средние значения ОПС составляли 52,26±3,22% (от 45,8 до 56,24%), ФПС – 24,37±8,47% (от 9,8 до 34,42%), ПФАЗ – 0,30±0,07 мм2 (от 0,22 до 0,45 мм2). Данные представлены в таблице 3.

    При проведении сравнительного анализа с использованием критерия U Манна-Уитни значимых отличий значений ФПС в группах беременных с СД с наличием и отсутствием ДР в III триместре выявлено не было (p=0,114). Однако показатели ПФАЗ у пациенток с ДР оказались значимо больше (p=0,039), а ОПС – значимо меньше (p=0,035) в сравнении с данными, полученными в группе беременных с СД без ДР.

    У 11 беременных с СД и ДР при проведении ОКТ-А в заднем полюсе глаза визуализировались зоны ретинальной неперфузии в поверхностном сосудистом сплетении, которые у 6 пациенток на протяжении беременности имели тенденцию к расширению.

    У 2 пациенток с СД1 и отсутствием офтальмоскопических признаков ДР были выявлены зоны неперфузии в поверхностном сосудистом сплетении заднего полюса глаза, которые были расценены нами как субклинические признаки ДР. Это соотносится с данными литературы, в частности S.A. Agemy и соавт. высказывались о возможности диагностики субклинической ДР по появлению участков ретинальной неперфузии, а также о выявлении прогрессирующего течения ДР по уменьшению плотности ретинальных капилляров [4]. Полученные данные стали основой для активного динамического наблюдения за данными пациентками.

    В проведенном исследовании значимых различий в значениях ОПС и ПФАЗ в группах беременных с СД, ГД и с физиологической беременностью выявлено не было. Однако значения показателя ФПС в поверхностном ретинальном сплетении были значимо меньше у беременных с СД в сравнении с беременными с ГД и группой контроля. Это позволяет предположить, что у беременных с СД формируются изменения микрососудистой регуляции на уровне сетчатки вследствие хронического нарушения углеводного обмена. Нельзя также исключить развития субклинической микроангиопатии у беременных с СД без признаков ДР на фоне изменений гормонального статуса.

    У беременных с ДР выявлено расширение ПФАЗ и снижение ОПС в сравнении с беременными с СД без ДР, что соотносится с данными литературы. Так, целый ряд авторов отмечают снижение плотности кровотока в поверхностной капиллярной сети и расширение ФАЗ у пациентов с ДР [3, 5, 8, 10, 11, 13].

    Особенностью ГД является преходящий, относительно кратковременный характер нарушений гликемического статуса, в связи с чем, вероятно, не успевают сформироваться и закрепиться патологические микрососудистые реакции. Поэтому показатели ретинального кровотока у беременных с ГД не отличаются от здоровых беременных с физиологическим течением беременности, не отмечается также значимых различий данных параметров при различных сроках начала ГД.

    Таким образом, ОКТ-А как прогрессивный неинвазивный метод исследования играет важнейшую роль в выявлении изменений ретинального кровотока у беременных с нарушениями углеводного обмена. Он может способствовать ранней доклинической диагностике манифестации и прогрессирования ДР.

    Выводы

    1. Выявлено значимое снижение ФПС в поверхностном ретинальном сосудистом сплетении у беременных с СД в сравнении с беременными с ГД и здоровыми женщинами с физиологическим течением беременности при отсутствии значимой разницы показателей ОПС в поверхностном ретинальном сплетении и ПФАЗ.

    2. У беременных с различными сроками развития ГД не было выявлено значимых отличий ОПС, ФПС в поверхностном ретинальном сплетении и ПФАЗ.

    3. У пациенток с ДР выявлено расширение ПФАЗ и снижение ОПС в поверхностном ретинальном сплетении относительно группы беременных с СД без ДР; различий значений ФПС между группами не установлено.

    4. ОКТ-А способствует выявлению у беременных с СД в заднем полюсе глаза зон неперфузии сетчатки при отсутствии офтальмоскопических признаков ДР.