Исследование ретробульбарного кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой после трабекулэктомии

    Актуальность

    Глаукома — это оптическая нейропатия, ведущая к гибели ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и характерному повреждению диска зрительного нерва (ДЗН). Данная патология является многофакторным заболеванием, при котором основной модифицируемый фактор риска развития — внутриглазное давление (ВГД) [1, 2]. Однако у некоторых пациентов глаукома продолжает прогрессировать, несмотря на достижение целевого уровня ВГД.

    Это указывает на то, что в патогенезе данного заболевания, помимо ВГД, могут быть задействованы другие механизмы. В последнее время особое внимание уделяется сосудистой теории развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [2–5].

    Согласно данной теории, недостаточное кровоснабжение приводит к ишемии ДЗН вследствие нарушения его ауторегуляции [6]. Ауторегуляция — способность сосудистого русла поддерживать относительно постоянный уровень кровотока, капиллярного давления и запаса питательных веществ, несмотря на колебания перфузионного давления (ПД). Ауторегуляторные механизмы неспособны адекватно работать в условиях чрезмерно высокого или низкого ПД, которое в норме способствует обеспечению кровотока в сосудах глаза с учетом их периферического сопротивления, зависящего от калибра и тонуса сосудистой стенки. Важно также учитывать, что нормальный уровень ПД индивидуален для каждого человека и может меняться при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [1, 6].

    Исследования показали, что низкое артериальное давление является фактором риска развития глаукомы и нарушения глазного кровотока. A. Cherecheanu и соавт. выдвинули теорию, согласно которой первичное изменение гемодинамики происходит на уровне ДЗН. Повышенное ВГД и ишемия в постламинарной части ДЗН влияют на аксоны ГКС. Вследствие этого ГКС вынуждены функционировать при пониженных энергетических уровнях и становятся чувствительными ко вторичным повреждениям, таким, как низкое глазное ПД, которое не может быть компенсировано ауторегуляцией. Это, наряду с окислительным стрессом, в конечном итоге может привести к гибели ГКС [3].

    Используя современный неинвазивный метод — ультразвуковое исследование (УЗИ) в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии (ИД), можно оценить кровоток в ретробульбарных сосудах: глазной артерии, центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних цилиарных артериях и венозном русле орбиты [1, 5, 7–10]. С помощью режимов данного метода проводят количественную оценку кровотока, определяя следующие показатели: максимальная систолическая (пиковая) скорость кровотока (PSV), конечная диастолическая скорость (EDV) и индекс сопротивления, или индекс резистентности Pourselot (RI).

    Результаты многочисленных исследований показали, что параметры УЗИ в режимах ЦДК и ИД изменяются у пациентов при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ): скорость кровотока ретробульбарных сосудов значительно ниже по сравнению с показателями группы здоровых добровольцев. Стоит отметить, что параметры кровотока коррелируют с морфофункциональными нарушениями, характерными для глаукомы [11–14].

    При отсутствии компенсации ВГД и прогрессировании ГОН показано хирургическое лечение. Успешно проведенная операция приводит к значительному снижению ВГД и увеличению глазной гемоперфузии. Однако результаты проведенных исследований влияния антиглаукомной хирургии на гемодинамику глаз больных ПОУГ разноречивы [15–19].

     Цель.

    Оценка влияния трабекулэктомии на параметры ретробульбарного кровотока у пациентов с ПОУГ.

     Материал и методы.

    В исследование были включены 40 пациентов, которых распределили на 2 группы: 1-я группа — 20 пациентов (20 глаз) с развитой стадией ПОУГ, средний возраст 65,3±5,1 года; 2-я группа — 20 пациентов (20 глаз) с далеко зашедшей стадией ПОУГ, средний возраст 64,9±5,4 года.

    Все обследуемые были старше 60 лет и имели нормальные параметры артериального давления на момент исследования (124±3,9/85±3,5 мм рт.ст.). По поводу глаукомы пациенты обеих групп получали местную гипотензивную терапию: 16 человек — комбинированную терапию аналогами простагландина и неселективным блокатором β-адренорецепторов, 24 человека — комбинированную терапию аналогами простагландина, неселективным блокатором β-адренорецепторов и ингибиторами карбоангидразы. Отмечалась декомпенсация ВГД на гипотензивном режиме и прогрессирование ГОН по данным оптической когерентной томографии и статической периметрии.

    Подбор пациентов по стадиям глаукомы проводили с учетом морфологических изменений ДЗН, выявляемых при офтальмоскопии (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная экскавация ДЗН, перипапиллярная атрофия), и нарушений в полях зрения. Стандартную автоматизированную периметрию выполняли на периметре Octopus (Швейцария), критериями для развитой стадии глаукомы являлись MD от –6,03 до –17,28 дБ (среднее MD –12,51±10,53 дБ, М±m). Все обследуемые не имели антиглаукоматозных операций в анамнезе.

    Обе подгруппы были сопоставимы по возрасту, полу, общему состоянию, системным и перенесенным глазным заболеваниям. Артериальное давление было компенсировано на гипотензивном режиме.

    Критерии исключения: курение, зрелая катаракта, другие заболевания сетчатки или зрительного нерва, близорукость высокой степени (аномалия рефракции выше –6,00 дптр), системные заболевания, которые могут повлиять на офтальмологический кровоток, такие как системная гипертензия с некомпенсированным артериальным давлением, гипотония, сахарный диабет.

    Состояние глазного кровотока оценивали с помощью УЗИ в режимах ЦДК и ИД с помощью прибора «система ультразвуковая диагностическая медицинская VOLUSON E8». Регистрировали величину показателей PSV, EDV и RI в ретробульбарных сосудах за неделю до хирургического лечения и через 1 месяц после трабекулэктомии.

    Все оперативные вмешательства были выполнены одним хирургом: стандартная трабекулэктомия с разрезом конъюнктивы по лимбу, склеральный лоскут 3×4 мм, зона трабекулэктомии 1×2 мм. Послеоперационное лечение было аналогичным для всех пациентов, состоящее из интенсивного местного противовоспалительного лечения (глюкокортикостероидные, нестероидные противовоспалительные и антибактериальные препараты).

    Пациенты были включены в исследование в том случае, если все послеоперационные осмотры (1–2 недели и 1 месяц после хирургического лечения) сопровождались компенсацией ВГД без гипотензивного режима (отсутствие дополнительных гипотензивных препаратов, отсутствие повторных антиглукоматозных операций).

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Exсel. Выборки соответствовали распределению пациентов по группам. При анализе данных 40 пациентов рассчитывали средние величины параметров (M) и cреднеквадратическое отклонение (σ). Все выборки подчинялись нормальному закону распределения. Для проверки достоверности различий между средними значениями выборок использовали параметрический двусторонний t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными на уровне значимости p≤0,05. Выполняли корреляционный анализ: для вычисления линейной зависимости между непрерывными признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона. Степень показателя тесноты связи между параметрами качественно оценивалась по шкале Чеддока (0,1–0,3 — слабая, 0,3–0,5 — умеренная, 0,5–0,7 — заметная, 0,7–0,9 — высокая, 0,9– 0,99 — весьма высокая).

    Результаты 

    Выявлены достоверно значимые (р≤0,05) изменения ВГД в исследуемых группах, которые сохранялись через 1 месяц после проведения хирургического лечения.

    В 1-й и 2-й группах отмечаются статистически значимые (р≤0,05) изменения показателей ретробульбарного кровотока, имеющие сходные тенденции: увеличение показателей PSV и EDV ЦАС и задних коротких латеральных цилиарных артерий (ЗКЛЦА), EDV задних коротких медиальных цилиарных артерий (ЗКМЦА), снижение RI ЦАС и ЗКЛЦА.

    Наибольшие изменения характерны для показателей кровотока ЗКЛЦА: для 1-й группы — увеличение показателей PSV и EDV на 14 и 28%, снижение RI на 7%; для 2-й группы — увеличение показателей PSV, EDV на 13 и 26%, снижение RI на 6%. Параметры кровотока ЦАС — увеличение PSV на 13 и 13%, EDV на 25 и 24%, снижение RI на 7 и 6% для 1-й и 2-й групп соответственно (табл. 1).

    Корреляционный анализ параметров ретробульбарного кровотока по данным УЗИ в режимах ЦДК и ИД и показателей ВГД у пациентов с ПОУГ в развитой и далеко зашедшей стадиях показал следующее (табл. 2). Выявлена значимая обратная корреляционная взаимосвязь PSV и EDV ЦАС и ЗКЛЦА с показателями ВГД, наиболее выраженная — для EDV ЦАС и ЗКЛЦА (r= –0,71, r= –0,70; r= –0,74, r= –0,72 соответственно для 1-й и 2-й групп).

    Обсуждение

    В проведенном исследовании антиглаукоматозная операция фистулизирующего типа — трабекулэктомия, привела к статистически значимому и устойчивому снижению ВГД. Это, в свою очередь, отразилось на показателях ретробульбарного кровотока: наблюдалось статистически значимое увеличение преимущественно EDV в ЦАС и ЗКЛЦА.

    Все 40 пациентов успешно перенесли трабекулэктомию без необходимости дополнительной медикаментозной гипотензивной терапии. В первую неделю после операции ВГД снизилось примерно на 60% по сравнению с предоперационными показателями. При последующих визитах отмечалось повышение офтальмотонуса по сравнению с вышеописанными результатами, однако он оставался значительно ниже (на 46%) исходных значений.

    Результаты нашего исследования сопоставимы с данными других работ. Например, в проспективном исследовании J. Trible и соавт. у 20 пациентов было отмечено значительное увеличение EDV, а также снижение сосудистого сопротивления в ЦАС и задних коротких цилиарных артериях (латеральной и медиальной) в течение 14 недель после операции. Глазная артерия, согласно этому исследованию, не показала стабильно значимых изменений [20]. I. Januleviciene и соавт. также получили схожие результаты, изучив 16 пациентов с ПОУГ после трабекулэктомии, отметили существенное увеличение показателей ретробульбарного кровотока в ЦАС, а также EDV в ЗКЛЦА через месяц после операции [1]. Сравнивая полученные нами данные с работами D. Poinoosawmy и соавт. и von S. Schulthess и соавт., можно отметить, что и они обнаружили увеличение скоростных показателей ретробульбарного кровотока не только при ПОУГ после трабекулэтомии, но и при глаукоме нормального давления после проведенного хирургического лечения [17, 18].

    Таким образом, большинство исследователей обнаружили увеличение параметров глазного кровотока у пациентов с глаукомой вследствие значительного снижения ВГД после трабекулэктомии [15–21]. В нашем исследовании изменения в параметрах ретробульбарного кровотока были значительно коррелированы с показателями ВГД после операционного лечения.

    Известно, что резкое снижение ВГД позволяет ауторегуляторным механизмам у пациентов с ПОУГ вернуться к нормальному функционированию [21, 22]. Суммируя вышесказанное можно предположить, что хирургическое вмешательство (трабекулэктомия), снижая ВГД до целевого уровня, создает благоприятные условия для процесса ауторегуляции. Это подтверждается значительным увеличением скоростей кровотока по мере снижения ВГД, что было отражено в нашем исследовании.

    Однако, несмотря на наблюдаемое улучшение кровотока после трабекулэктомии, исследование S. Hardarson и соавт. не выявило значительных изменений в насыщении сосудов сетчатки кислородом после аналогичных операций. Исследователи отметили небольшое увеличение насыщения кислородом артериол сетчатки (на 2%), насыщение кислородом венул сетчатки не изменилось, и не было обнаружено существенной артериовенозной разницы. Важно отметить, что в описанном исследовании не изучался глазной кровоток [23]. Стоит отметить, что для прогноза заболевания полученные результаты требуют дальнейшего изучения.

    Согласно данным M. Satilmis и соавт., скорость прогрессирования изменений поля зрения, характерных для ГОН, значительно коррелирует с показателями ретробульбарной гемодинамики, причем эта связь не зависит от степени существующего повреждения или ВГД [24].

    В то же время J. Schumann и соавт. обнаружили, что ухудшение состояния поля зрения ассоциируется с пониженными скоростными показателями кровотока в глазной артерии и повышенными RI в ЦАС [25]. При этом параметры, измеренные в задних цилиарных артериях, не показали такой корреляции.

    В целом долгосрочное влияние улучшенной гемодинамики глаза на прогрессирование глаукомы остается малоизученным вопросом, требующим дополнительных исследований.

    Заключение.

    Таким образом, трабекулэктомия привела к статистически значимому снижению ВГД, что сопровождалось существенным повышением параметров ретробульбарного кровотока у пациентов с ПОУГ.

    Несмотря на высокие показатели обратной корреляции параметров кровотока с ВГД, клиническое значение данных результатов и их корреляцию с морфофункциональными параметрами у пациентов с ПОУГ еще предстоит изучить в перспективе.

    Информация об авторах

    Петров Сергей Юрьевич — д.м.н., начальник отдела глаукомы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, glaucomatosis@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6922-0464-4314

    Киселева Татьяна Николаевна — д.м.н., начальник отдела ультразвуковой диагностики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, tkisseleva@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9185-6407

    Маркелова Оксана Игоревна — младший научный сотрудник начальник одела глаукомы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца», Москва, levinaoi@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8090-6034

     Information about the authors

    Sergey Yu. Petrov — Dr. of Med. Sci., head department of glaucoma. Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, Moscow, glaucomatosis@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-6922-0464-4314

     Tatyana N. Kiseleva — Dr. of Med. Sci., professor, head department of ultrasound diagnostics. Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, Moscow, tkisseleva@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-9185-6407

    Oksana I. Markelova — junior research fellow, department of glaucoma. Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, Moscow, levinaoi@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-8090-6034

    Вклад авторов:

    Петров С.Ю. — написание текста, редактирование.

    Киселева Т.Н. — сбор и обработка материала, написание текста, редактирование.

    Маркелова О.И. — сбор и обработка материала, редактирование.

    Author’s contribution:

    Petrov S.Yu. — text writing, editing.

    Kiseleva T.N. — collection and processing of the material, text writing, editing.

    Markelova O.I. — collecting and processing material, editing.

    Финансирование. Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Поступила: 29.09.2025

    Переработана: 14.10.2025

    Принята к печати: 05.11.2025

    Received: 29.09.2025

    Revision: 14.10.2025

    Accepted: 05.11.2025