Спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) на сегодняшний день является наиболее информативным методом исследования центральной зоны сетчатки, позволяя четко идентифицировать все слои сетчатки с разрешающей способностью 3-6 мкм, существенно превышая по параметрам предыдущие аппараты [6, 7, 10, 11, 13].
Целенаправленных исследований методом СОКТ у пациентов с катарактами при миопии высокой степени не проводилось, что обосновало целесообразность настоящей работы.
Цель — оценка характера и динамики изменений сетчатки методом СОКТ у пациентов с миопией высокой степени после неосложненной факоэмульсификации хрусталика с учетом исходных изменений и их динамики после операции.
Материал и методы
Рис. 1. Формы зоны эксимерлазерной абляции: эллиптическая (слева) и круглая (справа). При формировании роговичного клапана круглой формы используют губку для защиты ножки во время выполнения абляции. Клапан эллиптической формы (слева) не препятствует абляции, обеспечивая максимальный доступ к строме роговицы. Кроме того, такая форма клапана позволяет расширить диаметр зоны абляции в горизонтальном направлении и увеличить ширину ножки
Рис. 2. Исследование того же больного Ш., 68 лет, через 3 мес. после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Острота зрения 0,9.
Возраст больных варьировал от 36 до 82 лет, составив в среднем 63±5 лет. Среди обследованных было 82 мужчины и 56 женщин.
Рис. 3. Исследование больной Ч., 60 лет. Диагноз: OD — миопия высокой степени, полная ЗОСТ. Visus 0,03-6,75 дптр=0,5. СОКТ — изображение макулы. На скане визуализируется ЭРМ с отстоянием от поверхности сетчатки, оптической плотностью сопоставимой с плотностью пигментного эпителия. «Зубчатая» деформация поверхности сетчатки. В фовеа псевдоотверстие. Толщина сетчатки увеличена и составляет 372 мкм
Рис. 4. Исследование больного А, 66 лет. Острота зрения 0,05-6,0 дптр =0,1. Длина оптической оси 26,8 мм.
Результаты
У обследованных пациентов с начальными катарактальными помутнениями хрусталика при миопии высокой степени сферический эквивалент рефракции составил 14,5± 6 дптр (от -6,0 до -21 дптр). Длина передне-задней оси глаза была в среднем 28,7±0,2 мм (от 26,3 до 33,8 мм).
Максимально возможная коррекция не улучшала остроты зрения более 0,1 в 41% (64 глаза), что было обусловлено не только катарактальными помутнениями хрусталика, но и изменениями сетчатки миопического генеза, и было подтверждено у данного контингента больных исследованиями ретинальной остроты зрения (РОЗ), значения которой находились в диапазоне 0,06-0,4.
При офтальмоскопии и биомикроскопии изменения центральной зоны сетчатки имели место практически у всех больных и проявлялись центральной сухой хориоретинальной дистрофией различной степени выраженности: от легкой крапчатости и точечного перераспределения пигмента на фоне стушеванного или отсутствующего фовеолярного рефлекса до обширных атрофических очагов с грубой пигментацией. Преретинальная фиброплазия в виде стационарных рефлексов и «целлофановой» макулы наблюдалась вне связи с характером выявляемой ретинальной патологии — в 30,8% (48 глаз). Миопическая стафилома имела место в 85,0% случаев (133 глаза). Друзы пигментного эпителия от единичных до множественных с характерным блеском сопутствовали изменениям сетчатки.
Рис. 5. СОКТ. Кистозный отек сетчатки. Сочетанные тракции: со стороны стекловидного тела — витреоретинальные тракции, индуцированные задней гиалоидной мембраной и, тракции, индуцированные эпиретинальной мембраной
Таблица 1 Характер патологии сетчатки, выявленной методом СОКТ, в зависимости от наличия и стадии ЭРМ
Высокая разрешающая способность используемой аппаратуры позволяла выявлять изменения на микронном уровне, опережая клинические проявления и грубые функциональные нарушения. Только у 5 из 47 случаев с выявленной патологией острота зрения была ниже 0,1, что в условиях катарактальных помутнений и хориоретинальной дистрофии, типичной для исследуемых пациентов с миопией высокой степени, не всегда позволяло выявить ведущую причину снижения зрения.
Наше внимание было обращено на довольно частое наличие эпиретинальной мембраны (ЭРМ — 72 случая (46,2%)), которая существенно отличалась от частоты идиопатических ЭРМ (2-7%), наблюдаемых другими авторами в глазах, не подвергавшихся в прошлом операциям и не имевших острых сосудистых нарушений [8, 12, 15, 19]. ЭРМ были различными по толщине и оптической плотности и визуализировались над внутренней поверхностью сетчатки в виде тонкой полосы различной оптической плотности. В случаях выраженного утолщения мембрана по оптической плотности не уступала слою пигментного эпителия и была как бы натянута над подлежащей сетчаткой, отстояла от нее, сохраняя связь в виде множественных перемычек. Как правило, при утолщенной, плотной мембране диагностировались вышеуказанные изменения центральной сетчатки. Их частота намного превышала таковую при отсутствии мембраны, составляя соответственно 8,3 и 55,6% (табл. 1).
Обращало внимание наличие полной ЗОСТ, которая имела место практически во всех случаях обнаружения ЭРМ. Нарастание симптоматики со стороны сетчатки по мере уплотнения ЭРМ, наибольшая частота выявления и тяжесть изменений сетчатки при плотной ЭРМ позволили рассматривать указанные изменения центральной зоны как стадии одного патологического процесса, при котором ЭРМ играла роль индуктора тракций на сетчатку.
В зависимости от оптической плотности ЭРМ, характера взаимосвязи с подлежащей сетчаткой, наличия и характера изменений центральной зоны нами выделено три стадии развития ЭРМ.
В начальной стадии (22 глаза — 30%) тонкая ЭРМ определялась по рефлективности, отличной от подлежащей сетчатки, и на всем протяжении прилежала к сетчатке. Сетчатка в фовеа сохраняла свою структуру с диапазоном толщины в пределах 230-265 мкм. 2-я стадия прогрессирования ЭРМ — 27 глаз (37,5%) характеризовалась увеличением толщины и оптической плотности мембраны и первыми признаками натяжения — мембрана локально отстояла от подлежащей сетчатки, соединяясь с ней тонкими перемычками, появлялась характерная «зубчатая» деформация подлежащей сетчатки. При исследовании в динамике наблюдалось увеличение отстояния ЭРМ, уплощение фовеа с увеличением толщины фовеолярной зоны от исходной (рис. 1, 2).
Таблица 2 Динамика эпиретинальной мембраны в послеоперационном периоде (109 операций факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ)
Таблица 3 Динамика остроты зрения после факоэмульсификации катаракты и имплантации ИОЛ у больных с миопией высокой степени (109 операций)
«Зубчатая» деформация поверхности сетчатки наблюдалась во всех случаях. Преимущественно на этой стадии диагностировались вышеуказанные изменения сетчатки центральной зоны (рис. 3).
Показания к факоэмульсификации (109 операций) были определены у пациентов (94) с миопией высокой степени, у которых исследование СОКТ не выявило дополнительных изменений сетчатки, диагностированных общепринятыми методами исследования. Значения исходных параметров в этой группе не имели достоверных отличий от общей группы, включая возраст (67±15 лет), сферический эквивалент рефракции (-17,4±8), ПЗО (29±3). В этой группе результаты обследования с большей вероятностью позволяли прогнозировать сохранность и повышение зрительных функций после операции. При СОКТ в 25 случаях была обнаружена тонкая ЭРМ, без изменений подлежащей сетчатки.
В период послеоперационного наблюдения (6-18 мес.) отмечены случаи появления макулярного ретиношизиса (4), ламеллярного разрыва (2), сквозного разрыва (2), центральной отслойки сетчатки (1), диффузного отека сетчатки макулярной области (7). Такие изменения, как ламеллярный, сквозной разрывы и плоская центральная отслойка сетчатки, наблюдались на фоне прогрессирования ЭРМ по толщине и плотности с переходом 2-й стадии в 3-ю стадию ее изменений (табл. 2). Диффузный отек сетчатки характеризовался исчезновением фовеальной ямки с уменьшением рефлективности центральной зоны сетчатки без выраженного пропотевания жидкости, подтвержденного ФАГ, и был обнаружен на различных стадиях ЭРМ.
Только в 2 случаях ламеллярного и сквозного разрывов и 2-х случаях макулярного отека имела место адгезия задней гиалоидной мембраны парафовеально, и осложнение можно было расценить как проявление витреоретинальных тракций (рис. 4, 5). Поэтому анализ характера изменений центральной зоны сетчатки, выявленных методом СОКТ, позволил расценивать их как прогрессирующий патологический ретинальный процесс, индуцированный тракциями сетчатки со стороны ЭРМ.
Следует особо отметить, что выявляемые СОКТ изменения центральной зоны сетчатки на ранней стадии их диагностики не оказывали существенного влияния на зрительные функции. Неосложненная факоэмульсификация позволила сохранить и в большинстве случаев улучшить остроту зрения после операции. Острота зрения 0,1-0,2 имела место у 8 пациентов с исходной грубой дегенерацией по типу «географической» макулы (3) и в связи с указанными изменениями центральной зоны сетчатки (5). Острота зрения 0,5-1,0 восстановлена в 84,4%, при этом высокое зрение 0,7-1,0 имело место в 67,0% (табл. 3).
Обсуждение
Результаты проведенных исследований позволили дать высокую оценку методу СОКТ. Получаемая с помощью СОКТ информация позволила выявить структурные изменения сетчатки при начальных стадиях их появления, трудно диагностируемых при биомикроскопии в условиях начальных помутнений хрусталика и различной степени выраженности ЦХРД, закономерной для пациентов с миопией высокой степени. Представилась возможность с микронной точностью определить распространенность и локализацию их относительно фовеа, выявить динамику изменений и взаимосвязь с появлением и прогрессированием ЭРМ.
У пациентов с миопией высокой степени в процессе настоящих исследований были выявлены предпосылки для формирования ЭРМ по типу вторичных. Согласно данным литературы в формировании этих мембран могут принимать участие фибробласты, астроциты, миофибробласты, клетки пигментного эпителия сетчатки. Доказано, что указанные клетки могут подвергаться метаплазии, принимая свойства миофибробластов, обладающих способностью к сжатию, контрактуре [8, 12, 14-20].
Практически во всех случаях у обследованного контингента больных имела место ЗОСТ, хориоретинальная дистрофия, деструкция клеток пигментного эпителия с формированием очагов депигментации и скопления пигмента. На фоне растяжения оболочек глаза и формирования стафиломы у пациентов с миопией высокой степени могут возникать реальные предпосылки для миграции эндотелиальных и пигментных ретинальных клеток, способных к метаплазии, пролиферации с последующим формированием ЭРМ.
Выявленная корреляция появления, характера и частоты изменений сетчатки в пред- и послеоперационном периоде с увеличением толщины и плотности мембраны дает право говорить о стадиях патологического тракционного процесса, индуцированного контрактурой ЭРМ. Симптомы контрактуры при исследовании СОКТ проявлялись натяжением мембраны с появлением характерной «зубчатой» деформации подлежащей сетчатки, отеком и увеличением толщины сетчатки, появлением ламеллярных и сквозных разрывов. Поэтому выявление ЭРМ с симптомами контрактуры может служить маркером тракционного синдрома при миопии высокой степени.
Представленные стадии формирования ЭРМ позволяют прогнозировать осложнения, обусловленные миопическим тракционным синдромом, избрать оптимальную тактику хирургического лечения с минимальным риском ретинальных осложнений, своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия по сохранению и улучшению зрения у пациентов с миопией высокой степени.
Выводы
1. Спектральная оптическая когерентная томография позволяет выявить у больных с миопией высокой степени структурные изменения центральной зоны сетчатки на ранних клинических стадиях.
2. Эпиретинальная мембрана, выявляемая с помощью СОКТ у больных с миопией высокой степени в условиях ЗОСТ, может быть одним из индукторов тракционного процесса, способствуя появлению и прогрессированию патологии центральной зоны сетчатки.
3. Выполнение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по показаниям, верифицированным исследованием центральной зоны сетчатки методом СОКТ, позволит избежать или свести к минимуму осложнения хирургического вмешательства.
Поступила 12.07.201
Для корреспонденции:
Егорова Элеонора Валентиновна, профессор, гл. научн. консультант;
Тилляходжаев Сардор Сагдуллаевич, врач-офтальмолог
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а
Тел.: (495) 488-8926, факс: (495) 485-5954. E-mail: info@mntk.ru
Порханова Анна Владимировна, аспирант
Московский государственный медико-стоматологический университет
Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1
Тел.: (495) 681-6513
Бронская Анастасия Николаевна, врач-офтальмолог;
Заболотний Александр Григорьевич, зав. научн. отделом
Краснодарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
Адрес: 350012, Краснодар, ул. Красных партизан, 6
Тел.: (861) 222-0444, (861) 222-0402
